Reportar Fraude

La meta de MMM Healthcare, LLC es comportarse éticamente y con integridad como líder en la industria de cuidado de salud. Además, en nuestros planes Medicare Advantage trabajamos para identificar y responder al fraude y a otras conductas inapropiadas de terceros que puedan afectar los programas del gobierno. Estamos comprometidos con cumplir nuestra parte para prevenir y detectar tanto el fraude como el abuso.

 

 

Conoce como distinguir entre el fraude, pérdida y abuso:

 
  • Fraude - Acto de una falsa representación para obtener un beneficio o ganancia que no está autorizado. Es un engaño y aunque la persona sabe que no es correcto, lo hace.
  • Pérdida - Ocurre cuando alguien incurre en gastos innecesarios, extravagantes o negligentes, o administra mal los recursos. Usualmente la pérdida es el resultado de pobres decisiones al igual que de pobres controles.
  • Abuso - Cuando los proveedores son inconsistentes con las sanas prácticas de la medicina, de negocios o físicas. Resultan en un costo o en reembolsos por servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares profesionales y éticos en la industria de la salud.

 

    • Facturación de servicios no prestados - Puede incluir facturación por servicios que no fueron realizados, facturación por servicios de un nivel más alto del que fue prestado, facturación de códigos de procedimientos inflados, y diagnósticos sobreestimados de pacientes.
    • Alteraciones en formularios de reclamaciones y expedientes clínicos.
    • Facturación de proveedores excluidos de participación en programas federales.
    • Facturación de medicamentos no recetados y/o dispensados.
    • Alteraciones en recetas (medicamentos, cantidades).
    • Anti-Kickback - Se solicita, recibe, ofrece o paga una remuneración a cambio de referidos para prestar servicios reembolsables por el gobierno federal.
    • Stark Law - Médico refiere beneficiarios de Medicare para ciertos servicios a una entidad donde el médico o un miembro de su familia inmediata tienen intereses financieros.
    • Ley de Inducción al Beneficiario. Se ofrece una remuneración para influenciar a un beneficiario a seleccionar un proveedor o un suplidor en particular.
    • Abuso de receta por parte del beneficiario - Un paciente obtiene sustancias controladas al decir que tiene una condición médica falsa. Generalmente, los pacientes visitan múltiples proveedores con la misma queja para obtener múltiples recetas y adquirir esas recetas en diferentes farmacias. Así la persona logra acceso a narcóticos o medicamentos controlados de forma ilegal, ya sea para la venta o para su uso.
    • Conflicto de interés – Cuando un empleado, gerente, o ejecutivo tiene un interés personal o económico en una transacción. Por ejemplo, un empleado promueve contratar a una compañía de la cual el empleado o un miembro de su familia es dueño, sin divulgar la relación.

Si estás consciente de alguna actividad similar a las que aquí se detallan, o no estás seguro si una actividad es fraude o abuso, por favor comunícate con nosotros. ¡Investigaremos!

  • Escríbenos a la siguiente dirección:

    MMM Healthcare, LLC 

    Departamento de Cumplimiento

    
Torre Chardón

    350 Ave. Chardón, Suite 500

    San Juan, PR 00918-2101  

 

Si prefieres, puedes permanecer en el anonimato. Toda la información que se reciba será tratada como confidencial y los resultados de las investigaciones se abordarán únicamente por personas que tengan motivos legítimos para recibir la información (por ejemplo, autoridades estatales y federales, y directores de MMM Healthcare, LLC).

 

 

 
 
 
 
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