Parte C - Cuidado y Servicio Médico

Determinaciones Organizacionales

Si tienes problemas para recibir el cuidado médico o servicio de la Parte C que necesitas, o el pago por un servicio de la Parte C que ya recibiste, deberás solicitar una determinación inicial con tu plan.

 

 

Determinaciones Iniciales

 

La determinación inicial es nuestro punto de partida para trabajar con las peticiones que puedas tener acerca de la cubierta de un cuidado médico o servicio de la Parte C que necesitas, o el pago por un cuidado médico o servicio de la Parte C que ya recibiste.  Las decisiones iniciales sobre el cuidado médico o servicios de la Parte C se llaman Determinaciones de la Organización por la Parte C. Con esta decisión, explicamos si te proveeremos el cuidado médico o servicio de la Parte C que solicitas, o si pagaremos por el cuidado médico o servicio de la Parte C que ya recibiste.

 

 

  • Tú, tu médico, o alguna otra persona que designes. pueden pedirnos una determinación inicial. La persona que designes será tu “representante autorizado”. Puedes designar a un pariente, amigo, defensor, médico u otra persona que actúe en tu nombre. Otras personas pudieran ya estar autorizadas bajo las leyes del estado a actuar por ti. Si deseas que alguna persona actúe en tu nombre, y no está ya autorizado, entonces tu representante designado y tú tienen que firmar y fechar una declaración que le otorgue a esta persona permiso legal para ser tu representante autorizado.

  • Una decisión acerca de si nosotros te daremos, o pagaremos por, un cuidado médico o servicio de la Parte C que estás solicitando, puede ser una determinación de cubierta “estándar” que se hace dentro del marco de tiempo determinado como estándar, o puede ser una decisión de cubierta “acelerada” que se hace más rápidamente.  Una decisión acelerada es también conocida como una decisión “expedita”.

  • Para solicitar una decisión estándar para un cuidado médico o servicio de la Parte C, tú, tu médico, o tu representante autorizado deben hacernos llegar una solicitud escrita por correo o fax a:

    Medicare y Mucho Más
    Servicios al Afiliado

    PO BOX 71114
    SAN JUAN PR 00936-8014
    Fax: 787-622-0485

     

    PMC Medicare Choice
    Servicios al Afiliado

    PO Box 366292
    San Juan PR 00936-6292
    Fax: 787-999-9503

     

    First+Plus
    Servicios al Afiliado

    PO BOX 71114
    SAN JUAN PR 00936-8014
    Fax: 787-622-0485

  • Puedes solicitar una decisión acelerada solamente si tu médico o tú cree que esperar por una decisión estándar podría seriamente poner en peligro tu salud o tu habilidad para funcionar.  (Decisiones aceleradas se aplican solamente a solicitudes para beneficios que aún no has recibido.  No puedes obtener una decisión acelerada si estás solicitando que te reembolsemos por un beneficio que ya recibiste.)

     

    Si estás solicitando un cuidado médico o servicio de la Parte C que aún no has recibido, tú, tu médico, o tu representante pueden pedirnos una decisión acelerada llamando a Servicios al Afiliado:

    MMM
    Servicios al Afiliado:

    787-620-2397 (Área Metro)
    1-866-333-5470 (libre de cargos)
    1-866-333-5469 TTY (audioimpedidos)

     

    PMC
    Servicios al Afiliado:

    787-625-2126 (Área Metro)
    1-866-516-7700 (libre de cargos)
    1-866-516-7701 TTY (audioimpedidos)

     

    First+Plus
    Servicios al Afiliado:

    787-522-7800 (Área Metro)
    1-888-767-7717 (libre de cargos)
    1-877-672-4242 TTY (audioimpedidos)

     

    Lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

     

     

    También puedes enviar tu petición por correo o fax:

     

    Para solicitar una decisión estándar para un cuidado médico o servicio de la Parte C, tú, tu médico, o tu representante autorizado deben hacernos llegar una solicitud escrita por correo o fax a:

    Medicare y Mucho Más
    Servicios al Afiliado

    PO BOX 71114
    SAN JUAN PR 00936-8014
    Fax: 787-622-0485

     

    PMC Medicare Choice
    Servicios al Afiliado

    PO Box 366292
    San Juan PR 00936-6292
    Fax: 787-999-9503

     

    First+Plus
    Servicios al Afiliado

    PO BOX 71114
    SAN JUAN PR 00936-8014
    Fax: 787-622-0485

     

     

    Asegúrate de solicitar una revisión “acelerada” o “expedita”.  Si tu médico solicita una decisión acelerada para ti, o te apoya si solicitas una, y el médico indica que esperar por una decisión estándar podría seriamente poner en peligro tu salud o tu habilidad para funcionar, nosotros automáticamente te daremos una decisión acelerada. 

     

    Si estás solicitando una decisión acelerada sin el apoyo de un médico, nosotros decidiremos si tu salud requiere una decisión acelerada.  Si decidimos que tu condición de salud médica no reúne los requisitos para una decisión acelerada, te enviaremos una carta informándote que, si obtienes el apoyo de tu médico para una revisión acelerada, nosotros automáticamente te daremos una decisión acelerada.  La carta también indicará cómo presentar una “querella acelerada”.  Tienes el derecho de presentar una querella acelerada si no estás de acuerdo con nuestra decisión de denegar tu solicitud para una revisión acelerada (para más información sobre querellas aceleradas, refiérete a la Evidencia de Cubierta de tu plan).  Si te denegamos tu solicitud para una determinación inicial acelerada, te daremos una decisión estándar.

  • Para una decisión sobre el pago por un cuidado médico o servicio de la Parte C que ya recibiste: 

    Si no necesitamos más información para tomar nuestra decisión, tenemos hasta 30 días calendario para tomar una decisión después de haber recibido tu solicitud, aunque un pequeño número de decisiones pueden tomar más tiempo.  Sin embargo, si necesitamos más información para poder tomar una decisión, tenemos hasta 60 días desde la fecha en que se recibió tu solicitud para tomar una decisión.  Se te informará por escrito cuando tomemos nuestra decisión.

     

    Si no recibes nuestra contestación dentro de 60 días de tu solicitud, tienes derecho a apelar.

     

    Para una decisión estándar sobre cuidado médico o servicios de la Parte C que aún no has recibido:

    Tenemos hasta 14 días para tomar una decisión luego de recibir tu solicitud.  Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días adicionales si solicitas más tiempo, o si nosotros necesitamos más tiempo, o si necesitamos más información, (como expedientes médicos) que te puedan beneficiar.  Si tomamos días adicionales, te lo notificaremos por escrito. Si crees que no debemos tomarnos días adicionales, puedes presentar un tipo específico de querella llamada “querella rápida”. 

     

    Si no recibes una contestación de parte nuestra en un plazo de 14 días de tu solicitud (o al final de cualquier período extendido), tienes el derecho de apelar.

     

    Para una decisión rápida acerca de cuidado médico o servicios de la Parte C que aún no has recibido:

    Si necesitas una decisión “rápida”, te daremos nuestra decisión sobre el cuidado médico o servicios solicitados en un plazo de 72 horas luego de haber recibido tu solicitud.  Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días adicionales si encontramos que falta información que podría beneficiarte, o si necesitas más tiempo para prepararte para esta revisión.  Si tomamos días adicionales, te notificaremos por escrito.  Si crees que no debemos tomar más tiempo del establecido, puedes presentar una querella rápida.  Te llamaremos tan pronto tomemos nuestra decisión.

     

    Si no te informamos nuestra decisión en un plazo de 72 horas (o al final de cualquier extensión de tiempo), tienes derecho a presentar una apelación.  Si denegamos tu solicitud para una decisión acelerada, puedes presentar una “querella acelerada”.

  • Para una decisión sobre el pago de un cuidado médico o servicio de la Parte C que ya recibiste.

    Generalmente, te debemos proveer el pago no más tarde de 30 días luego de haber recibido tu solicitud, aunque un pequeño número de decisiones puede tomar hasta 60 días.  Si necesitamos más información para poder tomar una decisión, tenemos hasta 60 días a partir de la fecha de haber recibido tu solicitud para hacer el pago.

     

    Para una decisión estándar sobre el cuidado médico o servicio de la Parte C que aún no has recibido.

    Te debemos autorizar o proveer el cuidado médico solicitado en un plazo de 14 días luego de haber recibido tu solicitud.  Si extendemos el tiempo necesario para tomar una decisión, te autorizaremos o te proveeremos el cuidado médico antes de que expire el período de tiempo extendido.

     

    Para una decisión acelerada sobre un cuidado médico o servicio de la Parte C que aún no has recibido.

    Debemos autorizar o proveer tu solicitud de cuidado médico en un plazo de 72 horas luego de recibir tu solicitud.  Si extendemos el tiempo que necesitaremos para tomar nuestra decisión, autorizaremos tu cuidado médico antes de que expire el período extendido.

  • Si negamos tu petición, te enviaremos una decisión escrita explicándote la razón por la que tu petición se denegó.  Si una determinación inicial no te concede todo lo que solicitaste, tienes el derecho de apelar esta decisión

Cubierta Fuera de la Red

Con excepciones limitadas, mientras seas afiliado de nuestro plan debes utilizar proveedores participantes para obtener tus servicios y cuidados médicos. Las únicas excepciones son emergencias, el cuidado necesario de urgencia cuando la red del plan no está disponible (por lo general, cuando te encuentras fuera del área de servicio del plan) y servicios de diálisis fuera del área de servicio. 

 

Para información detallada, consulta la Evidencia de Cubierta de tu plan o llama a Servicios al Afiliado.

 

 

Programa de Mejoramiento de Calidad

Mediante la implementación del Programa de Mejoramiento de Calidad (QIP, por sus siglas en inglés) MMM Healthcare, LLC asegura que la prestación de servicios de salud a sus afiliados de Medicare es: accesible, rentable y de alta calidad. El QIP se aplica a todos los productos Medicare y Mucho Más (MMM), PMC Medicare Choice (PMC) y First+Plus, incluyendo planes Medicare Advantage tipo HMO y PPO con cubierta de medicamentos recetados (MA-PD) y planes de cubierta de necesidades especiales (SNP).

 

 

  • Nuestro QIP contiene información detallada de todas las actividades de mejoramiento de calidad que llevamos a cabo durante el año para cumplir con los requerimientos regulatorios de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) así como los del Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA, por sus siglas en inglés). Todas las actividades realizadas por MMM Healthcare, LLC y sus líderes se basan en la adopción de la definición de "Calidad en el Cuidado de la Salud" del Instituto de Medicina:

     

    "El grado en el cual los servicios de salud para individuos y poblaciones aumentan la probabilidad de resultados de salud deseados y son consistentes con el conocimiento profesional del momento.

  • La meta del QIP es demostrar mejoras en el estado funcional, la satisfacción y la salud de los afiliados en todo el amplio espectro del cuidado y de los servicios prestados. Para conseguir esta meta, la organización trabajará para mejorar sus procesos y asegurar los resultados deseados de salud en beneficio de sus afiliados.

     

    Mientras que los objetivos generales son:

    • Desarrollar iniciativas de calidad basadas en la demografía y las necesidades individuales de los afiliados, asegurando que tales iniciativas apoyan, cultural y lingüísticamente, nuestra diversa matrícula.
    • Desarrollar una red de proveedores – profesionales, facilidades y otros servicios médicos complementarios calificados a través de un proceso de credencialización inicial y re-credencialización cada tres años.
    • Promover la salud preventiva apropiada y actividades de bienestar para mejorar el estado de salud de los afiliados con afecciones graves y complejas, ofreciéndoles servicios para ayudarles a manejar su condición en colaboración con su equipo de atención médica primaria.
    • Analizar los datos obtenidos, identificar las barreras que están relacionadas con la práctica clínica y/o aspectos administrativos del sistema e implementar intervenciones para mejorar esas barreras que son relevantes para nuestros afiliados.
    • Garantizar la continuidad y la coordinación de cuidado, ya sea cuidado médico o de salud mental, entre los médicos de atención primaria (PCP) y otros profesionales, durante la transición de un nivel de cuidado a otro.
    • Monitorear la satisfacción de los afiliados y los proveedores para identificar posibles problemas y oportunidades de mejorar, y difundir los resultados a la gerencia y nuestros constituyentes.
    • Demostrar activamente compromiso con la seguridad del paciente identificando las oportunidades para mejorar las prácticas clínicas de nuestra red de proveedores y tomando acción sobre las mismas.
    • Identificar e investigar cualquier potencial incidente de cuidado de calidad que pudiera afectar negativamente los servicios de atención médica proporcionados a nuestros afiliados.
    • Tener acceso a los registros médicos de nuestros afiliados para asegurar que la documentación es apropiada y para evaluar si médicamente se han proporcionado los servicios necesarios.
    • Mantener la confidencialidad de los datos relativos a los afiliados y los profesionales.
    • Monitorear la calidad de cuidado y los servicios prestados por las entidades delegadas con respecto a las normas establecidas por la organización, las agencias reguladoras y nuestros constituyentes.
  • La Junta de Directores posee la mayor responsabilidad por la calidad del cuidado y servicios provistos a los afiliados. La Junta de Directores delega la autoridad y responsabilidad para el QIP a su Comité de Mejoramiento de Calidad (QIC, por sus siglas en inglés). La Junta de Directores ha designado al Principal Oficial Médico como el responsable de la supervisión general del Programa.

     

    Nuestro QIP para el año 2016 fue revisado y aprobado por el Dr. Diego Rosso, Principal Oficial Médico, el 14 de marzo de 2016 y aprobado el 18 de marzo de 2016 por el Dr. Rick Shinto, Principal Oficial de Operaciones y Presidente de la Junta de Directores.

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