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Determinaciones de Cubiertas y Excepciones

Determinación de Cubierta

Una determinación de cubierta es la decisión inicial hecha por, o en nombre de, un plan de la Parte D con relación a pagos o beneficios a los cuales el afiliado considera que tiene derecho. Una determinación de cubierta es cualquier decisión hecha por el plan con relación a:

 

  • Una receta que el paciente entiende que debe ser cubierta
  • Un pago por una receta, que el paciente entiende que debe ser cubierto
  • Una solicitud de excepción al nivel de copago o al Formulario
  • Desacuerdo del afiliado con la cantidad que el plan requiere que el afiliado pague por un medicamento de la Parte D
  • Desacuerdo del afiliado con el límite de cantidad
  • Desacuerdo del afiliado con los requisitos de terapia escalonada (el afiliado debe tratar otro medicamento antes de recibir la aprobación para el medicamento solicitado)
  • Desacuerdo o insatisfacción del afiliado con una decisión, preautorización o requisito de manejo de utilización
  • Si tu médico o farmacéutico te informa que algún medicamento no está cubierto por el plan, deberás contactarte con el plan para solicitar una determinación de cubierta

 

La determinación de cubierta puede ser solicitada por tu médico, por ti como afiliado o por un representante autorizado por ti y que haya completado la documentación de Nombramiento de Representante requerida por el plan. La solicitud puede hacerse de forma verbal o escrita. Con el fin de proteger tu privacidad y confirmar tu identidad, un representante de nuestro plan pudiera comunicarse contigo, tú médico o representante autorizado, para solicitar más información o documentación adicional.

 

 

    • Regístrate en línea (Internet) y agiliza el proceso.
    • Llámanos a Servicios al Afiliado:

      MMM
      Servicios al Afiliado:

      787-620-2397 (Área Metro)
      1-866-333-5470 (libre de cargos)
      1-866-333-5469 TTY (audioimpedidos)

       

      PMC
      Servicios al Afiliado:

      787-625-2126 (Área Metro)
      1-866-516-7700 (libre de cargos)
      1-866-516-7701 TTY (audioimpedidos)

       

      First+Plus
      Servicios al Afiliado:

      787-522-7800 (Área Metro)
      1-888-767-7717 (libre de cargos)
      1-877-672-4242 TTY (audioimpedidos)

       

      Lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

       

    • Descarga y llena la Solicitud para Determinación de Cubierta de Medicamentos Recetados de Medicare y envíala por email, fax o correo:
    • Si envía la solicitud por email, asegúrese de incluir la siguiente información:
      • Nombre y Apellido
      • Número de teléfono
      • Número de identificación (ID)
      • Adjuntar solicitud completada

Si la solicitud no envuelve una excepción, se le notificará al afiliado la decisión en 24 horas (solicitud expedita) o en 72 horas (solicitud estándar).

 

Si es una solicitud de excepción, este plazo comienza cuando el médico somete al plan la justificación médica. Si la solicitud no es aprobada, la decisión se notificará junto con la información necesaria para solicitar al plan una redeterminación.

 

Para más información llama a Servicios al Afiliado o referirte al Capítulo 9 de la Evidencia de Cubierta de tu plan.

 

 

Excepciones

El primer paso para solicitar una excepción es comunicarte con el plan. Tu plan te explicará cómo someter la información que necesita para tomar una decisión. Tal vez el plan te pida la información por escrito, o podrían hacerlo por teléfono. Tu médico debe enviar una declaración escrita que corrobore tu solicitud. La declaración del médico debe indicar que el medicamento es "médicamente necesario” para el tratamiento de tu condición. Luego de recibir la declaración del médico, tu plan debe notificarte la decisión dentro de 24 a 72 horas.

 

Una excepción es un tipo de determinación de cubierta. Puedes solicitarnos una excepción a las reglas de cubierta en varias situaciones: 

 
  • Puedes solicitar que cubramos tu medicamento aun si éste no está en nuestro Formulario. Medicamentos excluidos no podrán ser cubiertos por la Parte D del Plan a menos que tengas una cubierta ampliada.
  • Puedes solicitar que no se apliquen las restricciones o límites de cubierta de tu medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nosotros limitamos la cantidad del medicamento que cubrimos. Si tu medicamento tiene límite de cantidad, puedes solicitar que no se aplique la restricción de límite y se te pueda cubrir mayor cantidad.
  • Puedes solicitar que te proveamos un mayor nivel de cubierta de tu medicamento. Si tu medicamento está en nuestro nivel no-preferido/más alto sujeto al proceso de excepción de nivel, puedes solicitarnos cubrir el medicamento al costo compartido que se aplique en el nivel preferido/menor. Esto reducirá el coaseguro/copago que deberás pagar por tu medicamento. Debes saber que si se te autoriza tu solicitud de cubrir un medicamento que no está en el Formulario, no podrás solicitar un mayor nivel de cubierta por este medicamento. Tampoco podrás solicitar que se te provea un nivel mayor de cubierta por un medicamento que está en un nivel conocido como alto-costo/medicamento único.

 

Generalmente, sólo aprobaremos tu solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el Formulario del plan o los medicamentos no-preferidos/mayor nivel sujetos al proceso de excepción no son efectivos en tratar tu condición y/o te pueden causar una reacción médica adversa.

 

Tu médico deberá someter una justificación que apoye la solicitud de excepción. Para ayudarnos a tomar una decisión más rápida, debes incluir la información médica de apoyo de tu doctor cuando sometas tu solicitud de excepción. El plan emitirá una decisión sobre el caso en un plazo de 72 horas (solicitud estándar) después de recibir la declaración escrita de tu médico. Si crees que el período de revisión de 72 horas puede afectar negativamente tu salud, puedes solicitar una decisión expedita. Simplemente indica en la solicitud que es necesaria una revisión expedita y una decisión será emitida en el plazo de 24 horas o menos desde el recibo de la declaración del médico.

 

Si te aprobamos tu solicitud de excepción, nuestra aprobación será válida por el resto del año del contrato, siempre y cuando tu médico continúe recetándote el medicamento y éste continúe siendo seguro y efectivo para tratar tu condición. Si denegamos tu solicitud de excepción, puedes apelar nuestra decisión.

 

Nota: Si aprobamos tu solicitud de excepción para un medicamento que no está en el Formulario, no podrás solicitar una excepción al copago que es requerido pagar por el medicamento.

 

Para aprender más sobre cómo solicitar una excepción estándar o una excepción expedita, puedes hacer referencia al capítulo 9, bajo la sección “¿Qué es una excepción?” de la Evidencia de Cubierta de tu plan o llama a Servicios al Afiliado.

 

Se espera que los planes puedan divulgar, según se les solicite, los datos de excepciones a los individuos elegibles a seleccionar afiliarse a un plan Medicare Advantage o de Medicamentos Recetados de Medicare. Si te interesa recibir esta información, comunícate con Servicios al Afiliado.

 

 

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