Políticas Médicas
Nuestras políticas médicas definen la manera en que MMM Holdings LLC y sus subsidiarias identifican y evalúan solicitudes de servicios específicos mediante la aplicación de guías clínicas. Las políticas se adhieren a las guías de Determinaciones de Cobertura Nacional y Local (NCD o LCD) y/o los Artículos definidos por los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) y/o cualquier otro criterio clínico. Las políticas reflejan la investigación científica actual y los estándares de guías clínicas basadas en esta evidencia.
Políticas — Rx Parte B
Esta sección contiene los criterios clínicos para los medicamentos y terapias inyectables, en infusión o implantados cubiertos por el beneficio médico, que están sujetos a autorización previa. Los criterios clínicos se desarrollan para ayudar a guiar el uso clínicamente apropiado de medicamentos y terapias, y son revisados y aprobados por el Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T): un comité independiente y externo que incluye médicos practicantes, farmacéuticos y clínicos de los principales centros médicos académicos y prácticas clínicas con experiencia en medicina basada en la evidencia.
MarcaGenéricoCódigo HCPCSNombre de la PolíticaNúmero de Política
- MarcaAbecmaGenéricoIdecabtagene vicleucelCódigo HCPCSQ2055Nombre de la PolíticaIdecabtagene vicleucel (Abecma®)Número de PolíticaNCD - Chimeric Antigen Receptor (CAR) T-cell Therapy (110.24) (cms.gov)
- MarcaAbraxaneGenéricoPaclitaxelCódigo HCPCSJ9264, J9258, J9259Nombre de la PolíticaPaclitaxel, Protein Bound (Abraxane®)Número de PolíticaMP-RX-FP-69-23
- MarcaActemraGenéricoTocilizumabCódigo HCPCSJ3262Nombre de la PolíticaMonoclonal Antibodies to Interlukin-6: tocilizumab (Actemra), sarilumab (Kevzara)Número de PolíticaMP-RX-FP-59-23
- MarcaAdacelGenéricoTetanus Toxoid-Diphtheria-Acellular Pertussis Adsorb (Tdap)Código HCPCS90715Nombre de la PolíticaHepatitis B and Tetanus-Containing VaccinesNúmero de PolíticaMP-RX-FP-156-24
- MarcaAdakveoGenéricoCrizanlizumab-tmcaCódigo HCPCSJ0791Nombre de la PolíticaCrizanlizumab-tmca (Adakveo®)Número de PolíticaMP-RX-FP-118-24
- MarcaAdbryGenéricoTralokinumab-ldrmCódigo HCPCSJ3490, J3590, C9399Nombre de la PolíticaTralokinumab-ldrm (Adbry®)Número de PolíticaMP-RX-FP-149-24
- MarcaAdcetrisGenéricoBrentuximabCódigo HCPCSJ9042Nombre de la PolíticaBrentuximab vedotin (Adcetris®)Número de PolíticaMP-RX-FP-01-23
- MarcaAdvateGenéricoAntihemophilic Factor (Rcmb) Plasma/Albumin Free (rAHF-PFM)Código HCPCSJ7192Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia A and Von Willebrand DiseaseNúmero de PolíticaMP-RX-FP-02-23
- MarcaAdynovateGenéricoAntihemophilic Factor (Recombinant) PegylatedCódigo HCPCSJ7207Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia A and Von Willebrand DiseaseNúmero de PolíticaMP-RX-FP-02-23
- MarcaAfstylaGenéricoAntihemophilic Factor (Recombinant) Single ChainCódigo HCPCSJ7210Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia A and Von Willebrand DiseaseNúmero de PolíticaMP-RX-FP-02-23
- MarcaAhzantiveGenéricoaflibercept-mrbbCódigo HCPCSQ5150Nombre de la PolíticaVascular Endothelial Growth Factor (VEGF) InhibitorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-100-23
- MarcaAimovigGenéricoErenumabCódigo HCPCSC9399; J3490; J3590Nombre de la PolíticaCGRP Antagonists: Erenumab (Aimovig), Fremanezumab (Ajovy), Galcanezumab (Emgality)Número de PolíticaMP-RX-FP-17-23
- MarcaAjovyGenéricoFremanezumab-vfrmCódigo HCPCSJ3031Nombre de la PolíticaCGRP Antagonists: Erenumab (Aimovig), Fremanezumab (Ajovy), Galcanezumab (Emgality)Número de PolíticaMP-RX-FP-17-23
- MarcaAkynzeoGenéricoNetupitant, palonosetronCódigo HCPCSJ8655Nombre de la PolíticaOral Antiemetic Drugs (Replacement for Intravenous Antiemetics)
- MarcaAlhemoGenéricoconcizumab-mtciCódigo HCPCSJ7173Nombre de la PolíticaSelect Clotting Agents for Bleeding DisordersNúmero de PolíticaMP-RX-FP-82-23
- MarcaAlimtaGenéricoPemetrexedCódigo HCPCSJ9305Nombre de la PolíticaPemetrexed (Alimta®, Axtle®, Pemfexy®, Pemrydi®)Número de PolíticaMP-RX-FP-05-23
- MarcaAlphanateGenéricoAntihemophilic viii/vwf compCódigo HCPCSJ7186Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia A and Von Willebrand DiseaseNúmero de PolíticaMP-RX-FP-02-23
- MarcaAlphaNineGenéricoCoagulation Factor IXCódigo HCPCSJ7193Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia BNúmero de PolíticaMP-RX-FP-03-23
- MarcaAlprolixGenéricoCoagulation Factor IX (Recomb) Fc Fusion Protein (rFIXFc)Código HCPCSJ7201Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia BNúmero de PolíticaMP-RX-FP-03-23
- MarcaAltuviioGenéricoFactor VIII/von Willebrand factor complex, recombinantCódigo HCPCSJ7214Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia A and Von Willebrand DiseaseNúmero de PolíticaMP-RX-FP-02-23
- MarcaAlymsysGenéricobevacizumab-malyCódigo HCPCSQ5126Nombre de la PolíticaBevacizumab (Avastin and biosimilars Alymsys, Mvasi, Vegzelma, Zirabev and Avzivi)Número de PolíticaMP-RX-FP-13-23
- MarcaAlymsys intravitrealGenéricobevacizumab-malyCódigo HCPCSQ5126Nombre de la PolíticaVascular Endothelial Growth Factor (VEGF) InhibitorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-100-23
- MarcaAmondys 45GenéricoCasimersenCódigo HCPCSJ1426Nombre de la PolíticaCasimersen (Amondys 45)Número de PolíticaMP-RX-FP-181-26
- MarcaAnktivaGenéricoNogapendekin alfa inbakicept-pmlnCódigo HCPCSJ9028Nombre de la PolíticaAnktiva_PartB_MedPol_2024Número de PolíticaMP-RX-FP-154-24
- MarcaApretudeGenéricoInjection, cabotegravir, 1 mgCódigo HCPCSJ0739Nombre de la PolíticaPreexposure Prophylaxis (PrEP) Using Antiretroviral Therapy to Prevent Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection
- MarcaAralastGenéricoAlpha1-Proteinase Inhibitor (Human)Código HCPCSJ0256Nombre de la PolíticaAlpha-1 Proteinase Inhibitor Therapy [Aralast, Glassia, Prolastin-C, Zemaira]Número de PolíticaMP-RX-FP-06-23
- MarcaAranesp (Albumin Free)GenéricoDarbepoetin alfa, esrd useCódigo HCPCSJ0882Nombre de la PolíticaErythropoiesis Stimulating Agents (ESAs) in Cancer and Related Neoplastic Conditions
- MarcaAranesp (Albumin Free)GenéricoDarbepoetin alfa, non-esrdCódigo HCPCSJ0881Nombre de la PolíticaErythropoiesis Stimulating Agents (ESAs) in Cancer and Related Neoplastic Conditions
- MarcaArzerraGenéricoOfatumumabCódigo HCPCSJ9302Nombre de la PolíticaOfatumumab (Arzerra®)Número de PolíticaMP-RX-FP-132-24
- MarcaAscenivGenéricoImmune Globulin (Human)-slraCódigo HCPCSJ1554Nombre de la PolíticaImmunoglobulinsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-40-23
- MarcaAtgamGenéricoLymphocyte Immune Globulin,Anti-Thymocyte Globulin (Equine)Código HCPCSJ7504Nombre de la PolíticaAntithymocyte Globulin Equine, (Atgam)Número de PolíticaMP-RX-FP-08-24
- MarcaAvastinGenéricoBevacizumabCódigo HCPCSJ9035Nombre de la PolíticaBevacizumab (Avastin and biosimilars Alymsys, Mvasi, Vegzelma, Zirabev and Avzivi)Número de PolíticaMP-RX-FP-13-23
- MarcaAvastin intravitrealGenéricobevacizumabCódigo HCPCSJ9035Nombre de la PolíticaVascular Endothelial Growth Factor (VEGF) InhibitorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-100-23
- MarcaAvsolaGenéricoInfliximab-axxqCódigo HCPCSQ5121Nombre de la PolíticaTumor Necrosis Factor AntagonistsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-96-23
- MarcaAvtozmaGenéricoTocilizumab-anohCódigo HCPCSJ3590Nombre de la PolíticaMonoclonal Antibodies to Interlukin-6Número de PolíticaMP-RX-FP-59-23
- MarcaAvziviGenéricobevacizumab-tnjnCódigo HCPCSJ3490, J3590Nombre de la PolíticaBevacizumab (Avastin and biosimilars Alymsys, Mvasi, Vegzelma, Zirabev and Avzivi)Número de PolíticaMP-RX-FP-13-23
- MarcaAxtleGenéricoPemetrexedCódigo HCPCSJ9292Nombre de la PolíticaPemetrexed (Alimta®, Axtle®, Pemfexy®, Pemrydi®)Número de PolíticaMP-RX-FP-05-23
- MarcaAzedraGenéricoiobenguane I 131Código HCPCSA9590Nombre de la PolíticaRadioimmunotherapy and Somatostatin Receptor Targeted Radiotherapy (Azedra®, Lutathera®, Pluvicto®, Zevalin®)Número de PolíticaMP-RX-FP-137-24
- MarcaBavencioGenéricoAvelumabCódigo HCPCSJ9023Nombre de la PolíticaAvelumab (Bavencio®)Número de PolíticaMP-RX-FP-09-23
- MarcaBelrapzoGenéricoBendamustineCódigo HCPCSJ9036Nombre de la PolíticaBendamustine Agents (Bendeka®, Treanda®, Belrapzo®, Vivimusta®)Número de PolíticaMP-RX-FP-10-23
- MarcaBendekaGenéricoBendamustineCódigo HCPCSJ9034, J9058, J9059Nombre de la PolíticaBendamustine Agents (Bendeka®, Treanda®, Belrapzo®, Vivimusta®)Número de PolíticaMP-RX-FP-10-23
- MarcaBeneFixGenéricoCoagulation Factor IX (Recombinant)Código HCPCSJ7195Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia BNúmero de PolíticaMP-RX-FP-03-23
- MarcaBenlystaGenéricoBelimumabCódigo HCPCSJ0490Nombre de la PolíticaBenlysta (belimumab)Número de PolíticaMP-RX-FP-11-23
- MarcaBeovuGenéricoBrolucizumab-dbllCódigo HCPCSJ0179Nombre de la PolíticaVascular Endothelial Growth Factor (VEGF) InhibitorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-100-23
- MarcaBEQVEZGenéricoFidanacogene elaparvovec-dzktCódigo HCPCSJ1414Nombre de la PolíticaFidanacogene elaparvovec-dzkt (BEQVEZ)Número de PolíticaMP-RX-FP-170-25
- MarcaBerinertGenéricoC1 Esterase Inhibitor (Human)Código HCPCSJ0597Nombre de la PolíticaHereditary Angioedema Agents: Cinryze, Haegarda, Berinet, Firazyr, Kalbitor, Ruconest, Takhzyro, OrladeyoNúmero de PolíticaMP-RX-FP-36-23
- MarcaBesponsaGenéricoInotuzumabCódigo HCPCSJ9229Nombre de la PolíticaInotuzumab ozogamicin (Besponsa®)Número de PolíticaMP-RX-FP-12-23
- MarcaBildyosGenéricodenosumab-bmwoCódigo HCPCSQ5162Nombre de la PolíticaIV Biphosphonate and Monoclonal Antibodies for Treatment of OsteoporosisNúmero de PolíticaMP-RX-FP-123-24
- MarcaBilprevdaGenéricodenosumab-bmwoCódigo HCPCSQ5162Nombre de la PolíticaIV Biphosphonate and Monoclonal Antibodies for Treatment of OsteoporosisNúmero de PolíticaMP-RX-FP-123-24
- MarcaBivigamGenéricoImmune Globulin (Human) IVCódigo HCPCSJ1556Nombre de la PolíticaImmunoglobulinsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-40-23
- MarcaBizengriGenéricozenocutuzumab-zbcoCódigo HCPCSJ9382Nombre de la PolíticaBizengri (zenocutuzumab-zbco)Número de PolíticaMP-RX-FP-165-25
- MarcaBkemvGenéricoeculizumabCódigo HCPCSJ3590Nombre de la PolíticaComplement Inhibitors: eculizumab agents (Soliris and biosimilars BKEMV and Epysqli)], Ultomiris [ravulizumab-cwvz], Piasky (crovalimab-aeeb)Número de PolíticaMP-RX-FP-19-23
- MarcaBlincytoGenéricoBlinatumomabCódigo HCPCSJ9039Nombre de la PolíticaBlinatumomab (Blyncito®)Número de PolíticaMP-RX-FP-14-23
- MarcaBomyntraGenéricodenosumab-bnhtCódigo HCPCSC9399, J3590Nombre de la PolíticaIV Biphosphonate and Monoclonal Antibodies for Treatment of OsteoporosisNúmero de PolíticaMP-RX-FP-123-24
- MarcaBonivaGenéricoIbandronate sodium injectionCódigo HCPCSJ1740Nombre de la PolíticaIV Biphosphonate and Monoclonal Antibodies for Treatment of OsteoporosisNúmero de PolíticaMP-RX-FP-123-24
- MarcaBonivaGenéricoIbandronate sodium injectionCódigo HCPCSJ1740Nombre de la PolíticaBisphosphonates (Intravenous [IV]) and Monoclonal Antibodies in the Treatment of Osteoporosis and Their Other Indications
- MarcaBonsityGenéricoTeriparatideCódigo HCPCSJ3110Nombre de la PolíticaHuman Parathyroid Hormone Agents: abaloparatide (Tymlos), teriparatide (Forteo, Bonsity)Número de PolíticaMP-RX-FP-37-23
- MarcaBoostrixGenéricoTetanus Toxoid-Diphtheria-Acellular Pertussis Adsorb (Tdap)Código HCPCS90715Nombre de la PolíticaHepatitis B and Tetanus-Containing VaccinesNúmero de PolíticaMP-RX-FP-156-24
- MarcaBotoxGenéricoOnabotulinumtoxinACódigo HCPCSJ0585Nombre de la PolíticaBotulinum ToxinsNúmero de PolíticaLCD: L33274 - Botulinum Toxins
- MarcaBreyanziGenéricoLisocabtagene maraleucelCódigo HCPCSQ2054Nombre de la PolíticaLisocabtagene maraleucel (Breyanzi®)Número de PolíticaNCD 110.24: Chimeric Antigen Receptor (CAR) T-cell Therapy
- MarcaBriumviGenéricoublituximab-xiiyCódigo HCPCSJ2329Nombre de la PolíticaUblituximab-xiiy (Briumvi®)Número de PolíticaMP-RX-FP-151-24
- MarcaBynfeziaGenéricoOctreotide AcetateCódigo HCPCSJ3490Nombre de la PolíticaOctreotide Agent (Bynfezia Pen, Sandostatin, Sandostatin LAR)Número de PolíticaMP-RX-FP-65-23
- MarcaByoovizGenéricoranibizumab-nunaCódigo HCPCSQ5128Nombre de la PolíticaVascular Endothelial Growth Factor (VEGF) InhibitorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-100-23
- MarcaCabenuvaGenéricoCabotegravir & RilpivirineCódigo HCPCSJ0741Nombre de la PolíticaCabotegravir extended-release; rilpivirine extended-release (Cabenuva)Número de PolíticaMP-RX-FP-16-23
- MarcaCamceviGenéricoLeuprolide mesylateCódigo HCPCSJ1952Nombre de la PolíticaGnRH analogs for non-oncology and oncology-related indicationsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-34-23
- MarcaCamcevi ETMGenéricoLeuprolide mesylateCódigo HCPCSJ9003Nombre de la PolíticaGnRH analogs for non-oncology and oncology-related indicationsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-34-23
- MarcaCarvyktiGenéricoCiltacabtagene autoleucelCódigo HCPCSQ2056Nombre de la PolíticaCiltacabtagene autoleucel (Carvykti®)Número de PolíticaNCD 110.24: Chimeric Antigen Receptor (CAR) T-cell Therapy
- MarcaCerezymeGenéricoImigluceraseCódigo HCPCSJ1786Nombre de la PolíticaEnzyme Replacement Therapy for Gaucher Disease: Imiglucerase (Cerezyme), Taliglucerase (Elelyso), Velaglucerase (Vpriv)Número de PolíticaMP-RX-FP-29-23
- MarcaCimerliGenéricoranibizumab-eqrnCódigo HCPCSQ5124Nombre de la PolíticaVascular Endothelial Growth Factor (VEGF) InhibitorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-100-23
- MarcaCinqairGenéricoReslizumabCódigo HCPCSJ2786Nombre de la PolíticaMonoclonal Antibodies to Interleukin-5 [Cinqair (reslizumab), Fasenra (benralizumab), Nucala (mepolizumab)]Número de PolíticaMP-RX-FP-58-23
- MarcaCinryzeGenéricoC1 Esterase Inhibitor (Human)Código HCPCSJ0598Nombre de la PolíticaHereditary Angioedema Agents: Cinryze, Haegarda, Berinet, Firazyr, Kalbitor, Ruconest, Takhzyro, OrladeyoNúmero de PolíticaMP-RX-FP-36-23
- MarcaCoagadexGenéricoCoagulation Factor X (Human)Código HCPCSJ7175Nombre de la PolíticaSelect Clotting Agents for Bleeding DisordersNúmero de PolíticaMP-RX-FP-82-23
- MarcaColumviGenéricoGlofitamab-gxbmCódigo HCPCSJ9286Nombre de la PolíticaGlofitamab-gxbm (Columvi®)Número de PolíticaMP-RX-FP-122-24
- MarcaConexxenceGenéricodenosumab-bnhtCódigo HCPCSC9399, J3590Nombre de la PolíticaIV Biphosphonate and Monoclonal Antibodies for Treatment of OsteoporosisNúmero de PolíticaMP-RX-FP-123-24
- MarcaCorifactGenéricoFactor XIII Concentrate (Human)Código HCPCSJ7180Nombre de la PolíticaSelect Clotting Agents for Bleeding DisordersNúmero de PolíticaMP-RX-FP-82-23
- MarcaCoselaGenéricoTrilaciclibCódigo HCPCSJ1448Nombre de la PolíticaTrilaciclib (Cosela)Número de PolíticaMP-RX-FP-173-25
- MarcaCosentyxGenéricoSecukinumabCódigo HCPCSC9399; J3490; J3590Nombre de la PolíticaMonoclonal Antibodies to Interleukin-17 [Cosentyx (secukinumab), Siliq (brodalumab), Taltz (ixekizumab)]Número de PolíticaMP-RX-FP-60-23
- MarcaCutaquigGenéricoImmune Globulin (Human) IVCódigo HCPCSJ1551Nombre de la PolíticaImmunoglobulinsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-40-23
- MarcaCuvitruGenéricoImmune Globulin (Human) SubcutaneousCódigo HCPCSJ3590Nombre de la PolíticaImmunoglobulinsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-40-23
- MarcaCyramzaGenéricoRamucirumabCódigo HCPCSJ9308Nombre de la PolíticaRamucirumab (Cyramza®)Número de PolíticaMP-RX-FP-20-23
- MarcaDanyelzaGenéricoNaxitamab-gqgkCódigo HCPCSJ9348Nombre de la PolíticaNaxitamab-gqgk (Danyelza®)Número de PolíticaMP-RX-FP-129-24
- MarcaDarzalexGenéricoDaratumumabCódigo HCPCSJ9145Nombre de la PolíticaDaratumumab (Darzalex®) and daratumumab and hyaluronidase-fihj (Darzalex Faspro)Número de PolíticaMP-RX-FP-21-23
- MarcaDarzalex FasproGenéricoDaratumumab and hyaluronidase-fijhCódigo HCPCSJ9144Nombre de la PolíticaDaratumumab (Darzalex®) and daratumumab and hyaluronidase-fihj (Darzalex Faspro)Número de PolíticaMP-RX-FP-21-23
- MarcaDescovyGenéricoEmtricitabine 200 mg and tenofovir alafenamide 25 mg, oralCódigo HCPCSJ0751Nombre de la PolíticaPreexposure Prophylaxis (PrEP) Using Antiretroviral Therapy to Prevent Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection
- MarcaDodexGenéricoCyanocobalaminCódigo HCPCSJ3420Nombre de la PolíticaVitamin B12 InjectionsNúmero de PolíticaLCD - Vitamin B12 Injections (L33967) (cms.gov)
- MarcaDuopaGenéricoCarbidopa-LevodopaCódigo HCPCSJ7340Nombre de la PolíticaCarbidopa and levodopa enteral suspension (Duopa)Número de PolíticaMP-RX-FP-22-23
- MarcaDupixentGenéricoDupilumabCódigo HCPCSC9399; J3490; J3590Nombre de la PolíticaDupilumab (Dupixent)Número de PolíticaMP-RX-FP-23-23
- MarcaDurolaneGenéricoSodium Hyaluronate (Viscosupplement)Código HCPCSJ7318Nombre de la PolíticaHyaluronan Injections: [Durolane, Euflexxa, Gel-One, Gen-Syn, GenVisc, Hyalgan, Hymovis, Monovisc, Orthovisc, Supartz/FX, Sodium hyaluronate , Synvisc/-One, Triluron, TriVisc, Visco-3]Número de PolíticaMP-RX-FP-38-23
- MarcaDurystaGenéricoBimatoprostCódigo HCPCSJ7351Nombre de la PolíticaDurysta [Bimatoprost Implant]Número de PolíticaMP-RX-FP-24-23
- MarcaDysportGenéricoAbobotulinumtoxinACódigo HCPCSJ0586Nombre de la PolíticaBotulinum ToxinsNúmero de PolíticaLCD: L33274 - Botulinum Toxins
- MarcaEgriftaGenéricoTesamorelin AcetateCódigo HCPCSJ3490; J3590Nombre de la PolíticaTesamorelin (Egrifta SV®, Egrifta WR™)Número de PolíticaMP-RX-FP-25-23
- MarcaEgrifta SVGenéricoTesamorelin AcetateCódigo HCPCSJ3490; J3590Nombre de la PolíticaTesamorelin (Egrifta SV®, Egrifta WR™)Número de PolíticaMP-RX-FP-25-23
- MarcaEgrifta WRGenéricoTesamorelin AcetateCódigo HCPCSJ3490; J3590Nombre de la PolíticaTesamorelin (Egrifta SV®, Egrifta WR™)Número de PolíticaMP-RX-FP-25-23
- MarcaElahereGenéricoMirvetuximab Soravtansine-gynxCódigo HCPCSJ9063Nombre de la PolíticaMirvetuximab soravtansine-gynx (Elahere®)Número de PolíticaMP-RX-FP-126-24
- MarcaElelysoGenéricoTaliglucerase AlfaCódigo HCPCSJ3060Nombre de la PolíticaEnzyme Replacement Therapy for Gaucher Disease: Imiglucerase (Cerezyme), Taliglucerase (Elelyso), Velaglucerase (Vpriv)Número de PolíticaMP-RX-FP-29-23
- MarcaElevidysGenéricoDelandistrogene moxeparvovec-roklCódigo HCPCSJ1413Nombre de la PolíticaDelandistrogene moxeparvovec-rokl (Elevidys)Número de PolíticaMP-RX-FP-163-24
- MarcaEligardGenéricoLeuprolideCódigo HCPCSJ9217Nombre de la PolíticaGnRH analogs for non-oncology and oncology-related indicationsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-34-23
- MarcaEloctateGenéricoAntihemophilic Factor (Recombinant) Fc Fusion Protein(BDD-rFVIIIFc)Código HCPCSJ7205Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia A and Von Willebrand DiseaseNúmero de PolíticaMP-RX-FP-02-23
- MarcaElrexfioGenéricoElranatamab-bcmmCódigo HCPCSJ3490, J3590, J9999, C9165Nombre de la PolíticaElranatamab-bcmm (Elrexfio®)Número de PolíticaMP-RX-FP-120-24
- MarcaEmendGenéricoAprepitant, oralCódigo HCPCSJ8501Nombre de la PolíticaOral antiemetic drugs: AprepitantNúmero de PolíticaMP-RX-FP-07-23
- MarcaEmgalityGenéricoGalcanezumabCódigo HCPCSC9399; J3490; J3590Nombre de la PolíticaCGRP Antagonists: Erenumab (Aimovig), Fremanezumab (Ajovy), Galcanezumab (Emgality)Número de PolíticaMP-RX-FP-17-23
- MarcaEmpaveliGenéricoPegcetacoplanCódigo HCPCSJ3490, C9399Nombre de la PolíticaPegcetacoplan (Empaveli®)Número de PolíticaMP-RX-FP-135-24
- MarcaEmplicitiGenéricoElotuzumabCódigo HCPCSJ9176Nombre de la PolíticaElotuzumab (Empliciti®)Número de PolíticaMP-RX-FP-26-23
- MarcaEmrelisGenéricoTelisotuzumab Vedotin-tllvCódigo HCPCSJ9326Nombre de la PolíticaTelisotuzumab vedotin-tllv (Emrelis)Número de PolíticaMP-RX-FP-175-25
- MarcaEngerix-BGenéricoHepatitis B Vaccine (Recomb)Código HCPCS90744Nombre de la PolíticaHepatitis B and Tetanus-Containing VaccinesNúmero de PolíticaMP-RX-FP-156-24
- MarcaEnhertuGenéricofam-trastuzumab deruxtecan-nxkCódigo HCPCSJ9358Nombre de la PolíticaFam-trastuzumab deruxtecan-nxki (Enhertu)Número de PolíticaMP-RX-FP-180-26
- MarcaEnjaymoGenéricoSutimlimab-jomeCódigo HCPCSJ1302Nombre de la PolíticaSutimlimab-jome (Enjaymo®)Número de PolíticaMP-RX-FP-141-24
- MarcaEntyvioGenéricoVedolizumabCódigo HCPCSJ3380Nombre de la PolíticaVedolizumab (Entyvio)Número de PolíticaMP-RX-FP-28-23
- MarcaEnzeevuGenéricoaflibercept-abzvCódigo HCPCSQ5149Nombre de la PolíticaVascular Endothelial Growth Factor (VEGF) InhibitorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-100-23
- MarcaEpioxaGenéricoRiboflavin 5'-phosphate ophthalmicCódigo HCPCSJ2787Nombre de la PolíticaRiboflavin 5-Phosphate ophthalmic (Epioxa)Número de PolíticaMP-RX-FP-187-26
- MarcaEpioxa HDGenéricoRiboflavin 5'-phosphate ophthalmicCódigo HCPCSJ2787Nombre de la PolíticaRiboflavin 5-Phosphate ophthalmic (Epioxa HD)Número de PolíticaMP-RX-FP-187-26
- MarcaEpkinlyGenéricoEpcoritamab-byspCódigo HCPCSJ9321Nombre de la PolíticaEpcoritamab-bysp (Epkinly®)Número de PolíticaMP-RX-FP-121-24
- MarcaEpogenGenéricoEpoetin alfa, non-esrdCódigo HCPCSJ0885Nombre de la PolíticaErythropoiesis Stimulating Agents (ESAs) in Cancer and Related Neoplastic Conditions
- MarcaEpogenGenéricoEpoetin alfa, esrdCódigo HCPCSQ4081Nombre de la PolíticaErythropoiesis Stimulating Agents (ESAs) in Cancer and Related Neoplastic Conditions
- MarcaEpysqliGenéricoeculizumab-aaghCódigo HCPCSJ3590Nombre de la PolíticaComplement Inhibitors: eculizumab agents (Soliris and biosimilars BKEMV and Epysqli)], Ultomiris [ravulizumab-cwvz], Piasky (crovalimab-aeeb)Número de PolíticaMP-RX-FP-19-23
- MarcaErbituxGenéricoCetuximabCódigo HCPCSJ9055Nombre de la PolíticaCetuximab (Erbitux®)Número de PolíticaMP-RX-FP-30-23
- MarcaEsperoctGenéricoAntihemophilic Factor (Recombinant) Glycopegylated-exeiCódigo HCPCSJ7204Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia A and Von Willebrand DiseaseNúmero de PolíticaMP-RX-FP-02-23
- MarcaEuflexxaGenéricoSodium Hyaluronate (Viscosupplement)Código HCPCSJ7323Nombre de la PolíticaHyaluronan Injections: [Durolane, Euflexxa, Gel-One, Gen-Syn, GenVisc, Hyalgan, Hymovis, Monovisc, Orthovisc, Supartz/FX, Sodium hyaluronate , Synvisc/-One, Triluron, TriVisc, Visco-3]Número de PolíticaMP-RX-FP-38-23
- MarcaEvenityGenéricoRomosozumab-aqqgCódigo HCPCSJ3111Nombre de la PolíticaRomosozumab (Evenity)Número de PolíticaMP-RX-FP-32-23
- MarcaExondys 51GenéricoEteplirsenCódigo HCPCSJ1428Nombre de la PolíticaEteplirsen (Exondys 51)Número de PolíticaMP-RX-FP-182-26
- MarcaEyleaGenéricoAfliberceptCódigo HCPCSJ0178Nombre de la PolíticaVascular Endothelial Growth Factor (VEGF) InhibitorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-100-23
- MarcaEylea HDGenéricoAflibercept hdCódigo HCPCSJ0177Nombre de la PolíticaVascular Endothelial Growth Factor (VEGF) InhibitorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-100-23
- MarcaFasenraGenéricoBenralizumabCódigo HCPCSJ0517Nombre de la PolíticaMonoclonal Antibodies to Interleukin-5 [Cinqair (reslizumab), Fasenra (benralizumab), Nucala (mepolizumab)]Número de PolíticaMP-RX-FP-58-23
- MarcaFasenra PenGenéricoBenralizumabCódigo HCPCSJ0517Nombre de la PolíticaMonoclonal Antibodies to Interleukin-5 [Cinqair (reslizumab), Fasenra (benralizumab), Nucala (mepolizumab)]Número de PolíticaMP-RX-FP-58-23
- MarcaFeiba NFGenéricoAntiinhibitor Coagulant ComplexCódigo HCPCSJ7198Nombre de la PolíticaSelect Clotting Agents for Bleeding DisordersNúmero de PolíticaMP-RX-FP-82-23
- MarcaFensolviGenéricoLeuprolideCódigo HCPCSJ1951Nombre de la PolíticaGnRH analogs for non-oncology and oncology-related indicationsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-34-23
- MarcaFerahemeGenéricoFerumoxytolCódigo HCPCSQ0138Nombre de la PolíticaIron AgentsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-44-23
- MarcaFerrlecitGenéricoSodium ferric gluconate/sucrose complexCódigo HCPCSJ2916Nombre de la PolíticaIron AgentsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-44-23
- MarcaFibrygaGenéricoFibrinogen Concentrate (Human)Código HCPCSJ7177Nombre de la PolíticaSelect Clotting Agents for Bleeding DisordersNúmero de PolíticaMP-RX-FP-82-23
- MarcaFirazyrGenéricoIcatibant AcetateCódigo HCPCSJ1744Nombre de la PolíticaHereditary Angioedema Agents: Cinryze, Haegarda, Berinet, Firazyr, Kalbitor, Ruconest, Takhzyro, OrladeyoNúmero de PolíticaMP-RX-FP-36-23
- MarcaFirmagonGenéricoFirmagonCódigo HCPCSJ9155Nombre de la PolíticaGnRH analogs for non-oncology and oncology-related indicationsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-34-23
- MarcaFirmagon (240 MG Dose)GenéricoDegarelixCódigo HCPCSJ9155Nombre de la PolíticaGnRH analogs for non-oncology and oncology-related indicationsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-34-23
- MarcaFlebogamma DIFGenéricoImmune Globulin (Human) IVCódigo HCPCSJ1572Nombre de la PolíticaImmunoglobulinsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-40-23
- MarcaForteoGenéricoTeriparatide (Recombinant)Código HCPCSJ3110Nombre de la PolíticaHuman Parathyroid Hormone Agents: abaloparatide (Tymlos), teriparatide (Forteo, Bonsity)Número de PolíticaMP-RX-FP-37-23
- MarcaFulphilaGenéricoPegfilgrastim-jmdbCódigo HCPCSQ5108Nombre de la PolíticaColony Stimulating FactorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-18-23
- MarcaFylnetraGenéricopegfilgrastim-pbbkCódigo HCPCSQ5130Nombre de la PolíticaColony Stimulating FactorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-18-23
- MarcaGammagardGenéricoGammagard liquid injectionCódigo HCPCSJ1569Nombre de la PolíticaImmunoglobulinsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-40-23
- MarcaGammagard S/DGenéricoImmune Globulin (Human) IVCódigo HCPCSJ1566Nombre de la PolíticaImmunoglobulinsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-40-23
- MarcaGammakedGenéricoImmune Globulin (Human) IVCódigo HCPCSJ3590Nombre de la PolíticaImmunoglobulinsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-40-23
- MarcaGammaplexGenéricoImmune Globulin (Human) IVCódigo HCPCSJ3590Nombre de la PolíticaImmunoglobulinsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-40-23
- MarcaGamunexGenéricoImmune Globulin (Human) IVCódigo HCPCSJ1561Nombre de la PolíticaImmunoglobulinsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-40-23
- MarcaGazyvaGenéricoObinutuzumabCódigo HCPCSJ9301Nombre de la PolíticaObinutuzumab (Gazyva®)Número de PolíticaMP-RX-FP-33-23
- MarcaGel-OneGenéricoCross-Linked HyaluronateCódigo HCPCSJ7326Nombre de la PolíticaHyaluronan Injections: [Durolane, Euflexxa, Gel-One, Gen-Syn, GenVisc, Hyalgan, Hymovis, Monovisc, Orthovisc, Supartz/FX, Sodium hyaluronate , Synvisc/-One, Triluron, TriVisc, Visco-3]Número de PolíticaMP-RX-FP-38-23
- MarcaGel-SynGenéricoHyaluronan or derivative, for intra-articular injectionCódigo HCPCSJ7328Nombre de la PolíticaHyaluronan Injections: [Durolane, Euflexxa, Gel-One, Gen-Syn, GenVisc, Hyalgan, Hymovis, Monovisc, Orthovisc, Supartz/FX, Sodium hyaluronate , Synvisc/-One, Triluron, TriVisc, Visco-3]Número de PolíticaMP-RX-FP-38-23
- MarcaGenVisc 850GenéricoSodium Hyaluronate (Viscosupplement)Código HCPCSJ7320Nombre de la PolíticaHyaluronan Injections: [Durolane, Euflexxa, Gel-One, Gen-Syn, GenVisc, Hyalgan, Hymovis, Monovisc, Orthovisc, Supartz/FX, Sodium hyaluronate , Synvisc/-One, Triluron, TriVisc, Visco-3]Número de PolíticaMP-RX-FP-38-23
- MarcaGlassiaGenéricoAlpha1-Proteinase Inhibitor (Human)Código HCPCSJ0257Nombre de la PolíticaAlpha-1 Proteinase Inhibitor Therapy [Aralast, Glassia, Prolastin-C, Zemaira]Número de PolíticaMP-RX-FP-06-23
- MarcaGrafapexGenéricoTreosulfanCódigo HCPCSC9175, J9999Nombre de la PolíticaTreosulfan (Grafapex)Número de PolíticaMP-RX-FP-174-25
- MarcaGranixGenéricoTbo-FilgrastimCódigo HCPCSJ1447Nombre de la PolíticaColony Stimulating FactorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-18-23
- MarcaHaegardaGenéricoC1 Esterase Inhibitor (Human)Código HCPCSJ0599Nombre de la PolíticaHereditary Angioedema Agents: Cinryze, Haegarda, Berinet, Firazyr, Kalbitor, Ruconest, Takhzyro, OrladeyoNúmero de PolíticaMP-RX-FP-36-23
- MarcaHalavenGenéricoEribulinCódigo HCPCSJ9179Nombre de la PolíticaEribulin mesylate (Halaven®)Número de PolíticaMP-RX-FP-35-23
- MarcaHemlibraGenéricoEmicizumab-kxwhCódigo HCPCSJ7170Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia A and Von Willebrand DiseaseNúmero de PolíticaMP-RX-FP-02-23
- MarcaHemofil-MGenéricoAntihemophilic Factor (Human)Código HCPCSJ7190Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia A and Von Willebrand DiseaseNúmero de PolíticaMP-RX-FP-02-23
- MarcaHeplisav-BGenéricoHepatitis B Vaccine Recombinant AdjuvantedCódigo HCPCS90739Nombre de la PolíticaHepatitis B and Tetanus-Containing VaccinesNúmero de PolíticaMP-RX-FP-156-24
- MarcaHerceptinGenéricoTrastuzumabCódigo HCPCSJ9355Nombre de la PolíticaTrastuzumab – Trastuzumab BiologicsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-161-24
- MarcaHerceptin HylectaGenéricoTrastuzumab, and hyaluronidase-oyskCódigo HCPCSJ9356Nombre de la PolíticaTrastuzumab – Trastuzumab BiologicsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-161-24
- MarcaHercessiGenéricotrastuzumab-strfCódigo HCPCSQ5146Nombre de la PolíticaTrastuzumab – Trastuzumab BiologicsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-161-24
- MarcaHerzumaGenéricoTrastuzumab-pkrbCódigo HCPCSQ5113Nombre de la PolíticaTrastuzumab AgentsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-161-24
- MarcaHizentraGenéricoImmune Globulin (Human) IVCódigo HCPCSJ1559Nombre de la PolíticaImmunoglobulinsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-40-23
- MarcaHumalog®, Humulin®, Novolin®, Novolog®, Insulin Lispro®, Apidra Solostar®GenéricoInsulin Lispro or Aspart for insulin pump useCódigo HCPCSJ1817, S5550, S5551Nombre de la PolíticaInfusion PumpsNúmero de PolíticaLCD - External Infusion Pumps (L33794)
- MarcaHumate-PGenéricoAntihemophilic Factor/von Willebrand Factor Complex (Human)Código HCPCSJ7187Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia A and Von Willebrand DiseaseNúmero de PolíticaMP-RX-FP-02-23
- MarcaHyalganGenéricoSodium Hyaluronate (Viscosupplement)Código HCPCSJ7321Nombre de la PolíticaHyaluronan Injections: [Durolane, Euflexxa, Gel-One, Gen-Syn, GenVisc, Hyalgan, Hymovis, Monovisc, Orthovisc, Supartz/FX, Sodium hyaluronate , Synvisc/-One, Triluron, TriVisc, Visco-3]Número de PolíticaMP-RX-FP-38-23
- MarcaHymovisGenéricoHyaluronanCódigo HCPCSJ7322Nombre de la PolíticaHyaluronan Injections: [Durolane, Euflexxa, Gel-One, Gen-Syn, GenVisc, Hyalgan, Hymovis, Monovisc, Orthovisc, Supartz/FX, Sodium hyaluronate , Synvisc/-One, Triluron, TriVisc, Visco-3]Número de PolíticaMP-RX-FP-38-23
- MarcaHymovis OneGenéricoHyaluronanCódigo HCPCSJ7322Nombre de la PolíticaHyaluronan Injections: [Durolane, Euflexxa, Gel-One, Gen-Syn, GenVisc, Hyalgan, Hymovis, Monovisc, Orthovisc, Supartz/FX, Sodium hyaluronate , Synvisc/-One, Triluron, TriVisc, Visco-3]Número de PolíticaMP-RX-FP-38-23
- MarcaHympavziGenéricomarstacimab-hncqCódigo HCPCSJ7172Nombre de la PolíticaSelect Clotting Agents for Bleeding DisordersNúmero de PolíticaMP-RX-FP-82-23
- MarcaHyqviaGenéricoImmune Globulin (Human)-Hyaluronidase (Human Recombinant)Código HCPCSJ1575Nombre de la PolíticaImmunoglobulinsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-40-23
- MarcaIdelvionGenéricoCoagulation Factor IX Recomb Albumin Fusion Protein (rIX-FP)Código HCPCSJ7202Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia BNúmero de PolíticaMP-RX-FP-03-23
- MarcaIlumyaGenéricoTildrakizumab-asmnCódigo HCPCSJ3245Nombre de la PolíticaMonoclonal Antibodies to Interleukin23 [Ilumya (tildrakizumab-asmn), Skyrizi (risankizumab-rzaa), Tremfya (guselkumab)]Número de PolíticaMP-RX-FP-61-23
- MarcaIluvienGenéricoFluocinolone acetonide intravitreal implantCódigo HCPCSJ7313Nombre de la PolíticaIntravitreal Corticosteroid Implants: [Iluvien (fluocinolone acetonide intravitreal), Retisert (fluocinolone acetonide intravitreal), Yutiq (fluocinolone acetonide intravitreal), Ozurdex (dexamethasone intravitreal implant)]Número de PolíticaMP-RX-FP-43-23
- MarcaImaavyGenéricoNipocalimab-aahuCódigo HCPCSJ9256Nombre de la PolíticaNipocalimab-aahu (Imaavy)Número de PolíticaMP-RX-FP-179-25
- MarcaImdelltraGenéricoTarlatamab-dlleCódigo HCPCSJ9026Nombre de la PolíticaTarlatamab-dlle (Imdelltra)Número de PolíticaMP-RX-FP-171-25
- MarcaImfinziGenéricoDurvalumabCódigo HCPCSJ9173Nombre de la PolíticaDurvalumab (Imfinzi®)Número de PolíticaMP-RX-FP-39-23
- MarcaImjudoGenéricoTremelimumab-actlCódigo HCPCSJ9347Nombre de la PolíticaTremelimumab-actl (Imjudo®)Número de PolíticaMP-RX-FP-150-24
- MarcaImuldosaGenéricoUstekinumab, iv inject, 1 mgCódigo HCPCSJ3358Nombre de la PolíticaUstekinumab agentsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-85-23
- MarcaInfedGenéricoIron dextranCódigo HCPCSJ1750Nombre de la PolíticaIron AgentsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-44-23
- MarcaInflectraGenéricoInfliximab-dyybCódigo HCPCSQ5103Nombre de la PolíticaTumor Necrosis Factor AntagonistsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-96-23
- MarcaInfliximabGenéricoInfliximabCódigo HCPCSJ1745Nombre de la PolíticaTumor Necrosis Factor AntagonistsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-96-23
- MarcaInjectaferGenéricoFerric carboxymaltoseCódigo HCPCSJ1439Nombre de la PolíticaIron AgentsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-44-23
- MarcaInlexzoGenéricoGemcitabine intravesical systemCódigo HCPCSJ9183Nombre de la PolíticaGemcitabine intravesical system (Inlexzo)Número de PolíticaMP-RX-FP-185-26
- MarcaIron sucroseGenéricoIron sucroseCódigo HCPCSJ1756Nombre de la PolíticaIron AgentsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-44-23
- MarcaISTODAXGenéricoRomidepsinCódigo HCPCSJ9319Nombre de la PolíticaRomidepsin (Istodax®)Número de PolíticaMP-RX-FP-45-23
- MarcaIXEMPRAGenéricoIxabepiloneCódigo HCPCSJ9207Nombre de la PolíticaIxabepilone (Ixempra®)Número de PolíticaMP-RX-FP-46-23
- MarcaIxifiGenéricoInfliximab-qbtxCódigo HCPCSQ5109Nombre de la PolíticaTumor Necrosis Factor AntagonistsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-96-23
- MarcaIxinityGenéricoCoagulation Factor IX (Recombinant)Código HCPCSJ7195Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia BNúmero de PolíticaMP-RX-FP-03-23
- MarcaIzervayGenéricoAvacincaptad PegolCódigo HCPCSC9160Nombre de la PolíticaAvacincaptad pegol intravitreal solution (Izervay®)Número de PolíticaMP-RX-FP-117-24
- MarcaJemperliGenéricoDostarlimab-gxlyCódigo HCPCSJ9272Nombre de la PolíticaDostarlimab-gxly (Jemperli®)Número de PolíticaMP-RX-FP-119-24
- MarcaJevtanaGenéricoCabazitaxelCódigo HCPCSJ9043, J9064Nombre de la PolíticaCabazitaxel (Jevtana®)Número de PolíticaMP-RX-FP-47-23
- MarcaJiviGenéricoAntihemophilic Factor (Recombinant) PEGylated-aucl (BDD-rFVIII PEG-aucl)Código HCPCSJ7208Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia A and Von Willebrand DiseaseNúmero de PolíticaMP-RX-FP-02-23
- MarcaJobevneGenéricobevacizumab-malyCódigo HCPCSQ5160Nombre de la PolíticaBevacizumab (Avastin and biosimilars Alymsys, Mvasi, Vegzelma, Zirabev and Avzivi)Número de PolíticaMP-RX-FP-13-23
- MarcaJubbontiGenéricodenosumab-bbdzCódigo HCPCSQ5136, J3590Nombre de la PolíticaIV Biphosphonate and Monoclonal Antibodies for Treatment of OsteoporosisNúmero de PolíticaMP-RX-FP-123-24
- MarcaKadcylaGenéricoado-trastuzumab emtansineCódigo HCPCSJ9354Nombre de la PolíticaAdo-trastuzumab (Kadcyla®)Número de PolíticaMP-RX-FP-48-23
- MarcaKalbitorGenéricoEcallantideCódigo HCPCSJ1290Nombre de la PolíticaHereditary Angioedema Agents: Cinryze, Haegarda, Berinet, Firazyr, Kalbitor, Ruconest, Takhzyro, OrladeyoNúmero de PolíticaMP-RX-FP-36-23
- MarcaKanjintiGenéricoTrastuzumabCódigo HCPCSQ5117Nombre de la PolíticaTrastuzumab AgentsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-161-24
- MarcaKevzaraGenéricoSarilumabCódigo HCPCSC9399; J3490; J3590Nombre de la PolíticaMonoclonal Antibodies to Interlukin-6: tocilizumab (Actemra), sarilumab (Kevzara)Número de PolíticaMP-RX-FP-59-23
- MarcaKeytrudaGenéricoPembrolizumabCódigo HCPCSJ9271Nombre de la PolíticaPembrolizumab (Keytruda®) and Pembrolizumab and Berahyaluronidase alfa-pmph (KEYTRUDA QLEX™)Número de PolíticaMP-RX-FP-49-23
- MarcaKeytruda QlexGenéricoPembrolizumab, berahyaluronidase alfaCódigo HCPCSJ9277Nombre de la PolíticaPembrolizumab (Keytruda®) and Pembrolizumab and Berahyaluronidase alfa-pmph (KEYTRUDA QLEX™)Número de PolíticaMP-RX-FP-49-23
- MarcaKimmtrakGenéricoTebentafusp-tebnCódigo HCPCSJ9274Nombre de la PolíticaTebentafusp-tebn (Kimmtrak®)Número de PolíticaMP-RX-FP-143-24
- MarcakimyrsaGenéricooritavancin, 10mgCódigo HCPCSJ2406Nombre de la PolíticaOritavancin (Orbactiv®, Kimyrsa®)Número de PolíticaMP-RX-FP-133-24
- MarcaKisunlaGenéricoDonanemab-azbtCódigo HCPCSJ0175Nombre de la PolíticaDonanemab-azbt (Kisunla)
- MarcaKoateGenéricoAntihemophilic Factor (Human)Código HCPCSJ7190Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia A and Von Willebrand DiseaseNúmero de PolíticaMP-RX-FP-02-23
- MarcaKoate-DVIGenéricoAntihemophilic Factor (Human)Código HCPCSJ7190Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia A and Von Willebrand DiseaseNúmero de PolíticaMP-RX-FP-02-23
- MarcaKogenate FSGenéricoAntihemophilic Factor (Recombinant) (rFVIII)Código HCPCSJ7192Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia A and Von Willebrand DiseaseNúmero de PolíticaMP-RX-FP-02-23
- MarcaKovaltryGenéricoAntihemophilic Factor (Recombinant) Plasma/Albumin Free (rAHF-PFM)Código HCPCSJ7211Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia A and Von Willebrand DiseaseNúmero de PolíticaMP-RX-FP-02-23
- MarcaKrystexxaGenéricoPegloticaseCódigo HCPCSJ2507Nombre de la PolíticaKrystexxa (pegloticase)Número de PolíticaMP-RX-FP-50-23
- MarcaKymriahGenéricoTisagenlecleucelCódigo HCPCSQ2042Nombre de la PolíticaTisagenlecleucel (Kymriah®)Número de PolíticaNCD 110.24: Chimeric Antigen Receptor (CAR) T-cell Therapy
- MarcaKyprolisGenéricoCarfilzomibCódigo HCPCSJ9047Nombre de la PolíticaCarfilzomib (Kyprolis®)Número de PolíticaMP-RX-FP-51-23
- MarcaLanreotideGenéricoLanreotide (cipla)Código HCPCSJ1932Nombre de la PolíticaLanreotide (Somatuline Depot)Número de PolíticaMP-RX-FP-83-23
- MarcaLemtradaGenéricoAlemtuzumabCódigo HCPCSJ0202Nombre de la PolíticaAlemtuzumab [Lemtrada]Número de PolíticaMP-RX-FP-52-23
- MarcaLeqembiGenéricoLecanemab-irmbCódigo HCPCSJ0174Nombre de la PolíticaMonoclonal Antibodies Directed Against Amyloid for the Treatment of Alzheimer's Disease (AD)
- MarcaLeqvioGenéricoInclisiran, 1 mgCódigo HCPCSJ1306Nombre de la PolíticaInclisiran [Leqvio]Número de PolíticaMP-RX-FP-53-23
- MarcaLeukineGenéricoSargramostimCódigo HCPCSJ2820Nombre de la PolíticaColony Stimulating FactorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-18-23
- MarcaLibtayoGenéricocemiplimab-rwlcCódigo HCPCSJ9119Nombre de la PolíticaCemiplimab-rwlc (Libtayo®)Número de PolíticaMP-RX-FP-54-23
- MarcaLoqtorziGenéricoToripalimab-tpziCódigo HCPCSJ3490, J3590, C9399Nombre de la PolíticaToripalimab-tpzi (Loqtorzi®)Número de PolíticaMP-RX-FP-147-24
- MarcaLucentisGenéricoRanibizumabCódigo HCPCSJ2778Nombre de la PolíticaVascular Endothelial Growth Factor (VEGF) InhibitorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-100-23
- MarcaLumizymeGenéricoalglucosidase alfaCódigo HCPCSJ0221Nombre de la PolíticaAlglucosidase alfa (Lumizyme®), Avalglucosidase alfa-ngpt (Nexviazyme®), and Cipaglucosidase alfa-atga (Pombiliti®)Número de PolíticaMP-RX-FP-124-24
- MarcaLunsumioGenéricomosunetuzumab-axgbCódigo HCPCSJ9350Nombre de la PolíticaMosunetuzumab-axgb (Lunsumio, Lunsumio Velo)Número de PolíticaMP-RX-FP-55-23
- MarcaLunsumio VeloGenéricomosunetuzumab-axgbCódigo HCPCSJ9350Nombre de la PolíticaMosunetuzumab-axgb (Lunsumio, Lunsumio Velo)Número de PolíticaMP-RX-FP-55-23
- MarcaLupanetaGenéricoLeuprolideCódigo HCPCSJ1950Nombre de la PolíticaGnRH analogs for non-oncology and oncology-related indicationsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-34-23
- MarcaLupron Depot (1-Month)GenéricoLeuprolideCódigo HCPCSJ1950, J9217Nombre de la PolíticaGnRH analogs for non-oncology and oncology-related indicationsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-34-23
- MarcaLupron Depot (3-Month)GenéricoLeuprolideCódigo HCPCSJ1950, J9217Nombre de la PolíticaGnRH analogs for non-oncology and oncology-related indicationsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-34-23
- MarcaLupron Depot (6-Month)GenéricoLeuprolideCódigo HCPCSJ9217Nombre de la PolíticaGnRH analogs for non-oncology and oncology-related indicationsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-34-23
- MarcaLutatheraGenéricolutetium Lu 177 dotatateCódigo HCPCSA9513Nombre de la PolíticaRadioimmunotherapy and Somatostatin Receptor Targeted Radiotherapy (Azedra®, Lutathera®, Pluvicto®, Zevalin®)Número de PolíticaMP-RX-FP-137-24
- MarcaLutrateGenéricoLeuprolideCódigo HCPCSJ1954Nombre de la PolíticaGnRH analogs for non-oncology and oncology-related indicationsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-34-23
- MarcaLymphirGenéricoDenileukin diftitox-cxdlCódigo HCPCSC9399; J3490; J9999Nombre de la PolíticaDenileukin diftitox-cxdl (Lymphir)Número de PolíticaMP-RX-FP-158-24
- MarcaLynozyficGenéricoLinvoseltamab-gcptCódigo HCPCSJ9201Nombre de la PolíticaLinvoseltamab-gcpt (LYNOZYFIC)Número de PolíticaMP-RX-FP-178-25
- MarcaMargenzaGenéricoMargetuximabCódigo HCPCSJ9353Nombre de la PolíticaMargetuximab-cmkb (Margenza®)Número de PolíticaMP-RX-FP-56-23
- MarcaMonjuviGenéricoTafasitamabCódigo HCPCSJ9349Nombre de la PolíticaTafasitamab-cxix (Monjuvi®)Número de PolíticaMP-RX-FP-57-23
- MarcaMonoferricGenéricoFerric derisomaltoseCódigo HCPCSJ1437Nombre de la PolíticaIron AgentsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-44-23
- MarcaMonoviscGenéricoHyaluronanCódigo HCPCSJ7327Nombre de la PolíticaHyaluronan Injections: [Durolane, Euflexxa, Gel-One, Gen-Syn, GenVisc, Hyalgan, Hymovis, Monovisc, Orthovisc, Supartz/FX, Sodium hyaluronate , Synvisc/-One, Triluron, TriVisc, Visco-3]Número de PolíticaMP-RX-FP-38-23
- MarcaMozobilGenéricoplerixaforCódigo HCPCSJ2562Nombre de la PolíticaPlerixafor (Mozobil®)Número de PolíticaMP-RX-FP-128-24
- MarcaMvasiGenéricoBevacizumabCódigo HCPCSQ5107Nombre de la PolíticaBevacizumab (Avastin and biosimilars Alymsys, Mvasi, Vegzelma, Zirabev and Avzivi)Número de PolíticaMP-RX-FP-13-23
- MarcaMvasi intravitrealGenéricobevacizumab-awwbCódigo HCPCSQ5107Nombre de la PolíticaVascular Endothelial Growth Factor (VEGF) InhibitorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-100-23
- MarcaMYCOPHENOLATE MOFETIL ORALGenéricoMycophenolate mofetilCódigo HCPCSJ7517, J7528Nombre de la PolíticaImmunosuppressive DrugsNúmero de PolíticaLCD - Immunosuppressive Drugs (L33824) (cms.gov)
- MarcaMYCOPHENOLATE SODIUMGenéricoMycophenolic acidCódigo HCPCSJ7518Nombre de la PolíticaImmunosuppressive DrugsNúmero de PolíticaLCD - Immunosuppressive Drugs (L33824) (cms.gov)
- MarcaMylotargGenéricogemtuzumab ozogamicinCódigo HCPCSJ9203Nombre de la PolíticaGemtuzumab ozogamicin (Mylotarg®)Número de PolíticaMP-RX-FP-62-23
- MarcaMyoblocGenéricoRimabotulinumtoxinBCódigo HCPCSJ0587Nombre de la PolíticaBotulinum ToxinsNúmero de PolíticaLCD: L33274 - Botulinum Toxins
- MarcaNebupentGenéricoPentamidine IsethionateCódigo HCPCSJ2545, J2516Nombre de la PolíticaPentamidine Isethionate (Nebupent®)Número de PolíticaMP-RX-FP-169-24
- MarcaNeulastaGenéricoPegfilgrastimCódigo HCPCSJ2506Nombre de la PolíticaColony Stimulating FactorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-18-23
- MarcaNeupogenGenéricoFilgrastimCódigo HCPCSJ1442Nombre de la PolíticaColony Stimulating FactorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-18-23
- MarcaNexviazymeGenéricoavalglucosidase alfa-ngptCódigo HCPCSJ0219Nombre de la PolíticaAlglucosidase alfa (Lumizyme®), Avalglucosidase alfa-ngpt (Nexviazyme®), and Cipaglucosidase alfa-atga (Pombiliti®)Número de PolíticaMP-RX-FP-124-24
- MarcaNiktimvoGenéricoAxatilmab-csfrCódigo HCPCSJ3590, C9399Nombre de la PolíticaAxatilmab-csfr (Niktimvo)Número de PolíticaMP-RX-FP-159-24
- MarcaNivestymGenéricoFilgrastim-aafiCódigo HCPCSQ5110Nombre de la PolíticaColony Stimulating FactorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-18-23
- MarcaNovoeightGenéricoAntihemophilic Factor VIII (Recombinant) BD Truncated (BD trunc-rFVIII)Código HCPCSJ7182Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia A and Von Willebrand DiseaseNúmero de PolíticaMP-RX-FP-02-23
- MarcaNovoSeven RTGenéricoCoagulation Factor VIIa (Recombinant)Código HCPCSJ7189Nombre de la PolíticaSelect Clotting Agents for Bleeding DisordersNúmero de PolíticaMP-RX-FP-82-23
- MarcaNplateGenéricoRomiplostimCódigo HCPCSJ2796Nombre de la PolíticaRomiplostim (Nplate)Número de PolíticaMP-RX-FP-63-23
- MarcaNucalaGenéricoMepolizumabCódigo HCPCSJ2182Nombre de la PolíticaMonoclonal Antibodies to Interleukin-5 [Cinqair (reslizumab), Fasenra (benralizumab), Nucala (mepolizumab)]Número de PolíticaMP-RX-FP-58-23
- MarcaNuwiqGenéricoAntihemophilic Factor (Rcmb) Simoctocog alfa(BDD-rFVIII,sim)Código HCPCSJ7209Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia A and Von Willebrand DiseaseNúmero de PolíticaMP-RX-FP-02-23
- MarcaNypoziGenéricofilgrastim-txidCódigo HCPCSC9399, J3590Nombre de la PolíticaColony Stimulating FactorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-18-23
- MarcaNyvepriaGenéricoPegfilgrastim-apgfCódigo HCPCSQ5122Nombre de la PolíticaColony Stimulating FactorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-18-23
- MarcaObizurGenéricoAntihemophilic Factor (Recombinant Porcine) (rpFVIII)Código HCPCSJ7188Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia A and Von Willebrand DiseaseNúmero de PolíticaMP-RX-FP-02-23
- MarcaOcrevusGenéricoOcrelizumabCódigo HCPCSJ2350Nombre de la PolíticaOcrelizumab [Ocrevus®], Ocrelizumab/hyaluronidase-ocsq [Ocrevus Zunovo®]Número de PolíticaMP-RX-FP-64-23
- MarcaOcrevus ZunovoGenéricoOcrelizumab hyaluronidaseCódigo HCPCSJ2351Nombre de la PolíticaOcrelizumab [Ocrevus®], Ocrelizumab/hyaluronidase-ocsq [Ocrevus Zunovo®]Número de PolíticaMP-RX-FP-64-23
- MarcaOctagamGenéricoImmune Globulin (Human) IVCódigo HCPCSNombre de la PolíticaImmunoglobulinsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-40-23
- MarcaOctreotide AcetateGenéricoOctreotide AcetateCódigo HCPCSJ2354Nombre de la PolíticaOctreotide Agent (Bynfezia Pen, Sandostatin, Sandostatin LAR)Número de PolíticaMP-RX-FP-65-23
- MarcaOgivriGenéricoTrastuzumab-dkstCódigo HCPCSQ5114Nombre de la PolíticaTrastuzumab AgentsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-161-24
- MarcaOMLYCLOGenéricoomalizumab-igecCódigo HCPCSQ5154Nombre de la PolíticaOmalizumab [Xolair]Número de PolíticaMP-RX-FP-105-23
- MarcaOmvohGenéricoMirikizumab-mrkzCódigo HCPCSJ3590Nombre de la PolíticaMonoclonal Antibodies to Interleukin-23 [Ilumya® (tildrakizumab-asmn), Omvoh IV® (mirikizumab-mrkz), Skyrizi IV® (risankizumab-rzaa), Tremfya® IV (guselkumab)]Número de PolíticaMP-RX-FP-61-23
- MarcaOntruzantGenéricotrastuzumab-dttbCódigo HCPCSQ5112Nombre de la PolíticaTrastuzumab AgentsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-161-24
- MarcaOpdivoGenéricoNivolumabCódigo HCPCSJ9299Nombre de la PolíticaNivolumab (Opdivo®) and Nivolumab and hyaluronidase-nvhy (Opdivo Qvantig®)Número de PolíticaMP-RX-FP-66-23
- MarcaOpdivo QvantigGenéricoNivolumab and hyaluronidase-nvhyCódigo HCPCSJ9289Nombre de la PolíticaNivolumab (Opdivo®) and Nivolumab and hyaluronidase-nvhy (Opdivo Qvantig®)Número de PolíticaMP-RX-FP-66-23
- MarcaOpdualagGenériconivolumab and relatlimab-rmbwCódigo HCPCSJ9298Nombre de la PolíticaNivolumab and relatlimab-rmbw (Opdualag®)Número de PolíticaMP-RX-FP-67-23
- MarcaOpuvizGenéricoafliberceptCódigo HCPCSQ5153Nombre de la PolíticaVascular Endothelial Growth Factor (VEGF) InhibitorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-100-23
- MarcaorbactivGenéricooritavancin, 10mgCódigo HCPCSJ2407Nombre de la PolíticaOritavancin (Orbactiv®, Kimyrsa®)Número de PolíticaMP-RX-FP-133-24
- MarcaOrenciaGenéricoAbataceptCódigo HCPCSJ0129Nombre de la PolíticaOrencia (abatacept)Número de PolíticaMP-RX-FP-68-23
- MarcaOrthoviscGenéricoHyaluronanCódigo HCPCSJ7324Nombre de la PolíticaHyaluronan Injections: [Durolane, Euflexxa, Gel-One, Gen-Syn, GenVisc, Hyalgan, Hymovis, Monovisc, Orthovisc, Supartz/FX, Sodium hyaluronate , Synvisc/-One, Triluron, TriVisc, Visco-3]Número de PolíticaMP-RX-FP-38-23
- MarcaOsenveltGenéricodenosumab-bmwoCódigo HCPCSC9399, J3590Nombre de la PolíticaIV Biphosphonate and Monoclonal Antibodies for Treatment of OsteoporosisNúmero de PolíticaMP-RX-FP-123-24
- MarcaOspomyvGenéricodenosumab-dssbCódigo HCPCSC9399, J3590Nombre de la PolíticaIV Biphosphonate and Monoclonal Antibodies for Treatment of OsteoporosisNúmero de PolíticaMP-RX-FP-123-24
- MarcaOtulfiGenéricoUstekinumab-aauzCódigo HCPCSQ9999Nombre de la PolíticaUstekinumab agentsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-85-23
- MarcaOzurdexGenéricoDexamethasone intravitreal implantCódigo HCPCSJ7312Nombre de la PolíticaIntravitreal Corticosteroid Implants: [Iluvien (fluocinolone acetonide intravitreal), Retisert (fluocinolone acetonide intravitreal), Yutiq (fluocinolone acetonide intravitreal), Ozurdex (dexamethasone intravitreal implant)]Número de PolíticaMP-RX-FP-43-23
- MarcaPACLitaxel Protein-Bound PartGenéricoPaclitaxelCódigo HCPCSJ9264, J9258, J9259Nombre de la PolíticaPaclitaxel, Protein Bound (Abraxane®)Número de PolíticaMP-RX-FP-69-23
- MarcaPadcevGenéricoEnfortumabCódigo HCPCSJ9177Nombre de la PolíticaEnfortumab vedotin-ejfv (Padcev®)Número de PolíticaMP-RX-FP-70-23
- MarcaPanzygaGenéricoIvig non-lyophilized, nosCódigo HCPCSJ1599Nombre de la PolíticaImmunoglobulinsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-40-23
- MarcaPavbluGenéricoaflibercept-ayyhCódigo HCPCSQ5147Nombre de la PolíticaVascular Endothelial Growth Factor (VEGF) InhibitorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-100-23
- MarcaPedmarkGenéricoSodium Thiosulfate (Otoprotective)Código HCPCSJ0208Nombre de la PolíticaSodium thiosulfate injection (Pedmark)Número de PolíticaMP-RX-FP-160-24
- MarcaPemetrexedGenéricoPemetrexedCódigo HCPCSJ9314, J9322, J9323, J9294, J9296, J9297Nombre de la PolíticaPemetrexed (Alimta®, Axtle®, Pemfexy®, Pemrydi®)Número de PolíticaMP-RX-FP-05-23
- MarcaPemfexyGenéricoPemetrexedCódigo HCPCSJ9304Nombre de la PolíticaPemetrexed (Alimta®, Axtle®, Pemfexy®, Pemrydi®)Número de PolíticaMP-RX-FP-05-23
- MarcaPemrydiGenéricoPemetrexedCódigo HCPCSJ9324Nombre de la PolíticaPemetrexed (Alimta®, Axtle®, Pemfexy®, Pemrydi®)Número de PolíticaMP-RX-FP-05-23
- MarcaPerjetaGenéricoPertuzumabCódigo HCPCSJ9306Nombre de la PolíticaPertuzumab (Perjeta®)Número de PolíticaMP-RX-FP-71-23
- MarcaPhesgoGenéricopertuzumab, trastuzumab, and hyaluronidase-zzxfCódigo HCPCSJ9316Nombre de la PolíticaTrastuzumab AgentsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-161-24
- MarcaPiaskyGenéricocrovalimab-akkzCódigo HCPCSJ3590Nombre de la PolíticaComplement Inhibitors: eculizumab agents (Soliris and biosimilars BKEMV and Epysqli)], Ultomiris [ravulizumab-cwvz], Piasky (crovalimab-aeeb)Número de PolíticaMP-RX-FP-19-23
- MarcaPluvictoGenéricoLutetium lu 177 vipivotide tetraxetanCódigo HCPCSA9607Nombre de la PolíticaRadioimmunotherapy and Somatostatin Receptor Targeted Radiotherapy (Azedra®, Lutathera®, Pluvicto®, Zevalin®)Número de PolíticaMP-RX-FP-137-24
- MarcaPoherdyGenéricoPertuzumab-dpzbCódigo HCPCSJ3590Nombre de la PolíticaPertuzumab (Perjeta®)Número de PolíticaMP-RX-FP-71-23
- MarcaPolivyGenéricoPolatuzumabCódigo HCPCSJ9309Nombre de la PolíticaPolatuzumab vedotin-piiq (Polivy®)Número de PolíticaMP-RX-FP-73-23
- MarcaPombilitiGenéricocipaglucosidase alfa-atgaCódigo HCPCSJ3490, J3590, S9357Nombre de la PolíticaAlglucosidase alfa (Lumizyme®), Avalglucosidase alfa-ngpt (Nexviazyme®), and Cipaglucosidase alfa-atga (Pombiliti®)Número de PolíticaMP-RX-FP-124-24
- MarcaPortrazzaGenériconecitumumab, 1 mgCódigo HCPCSJ9295Nombre de la PolíticaNecitumumab (Portrazza®)Número de PolíticaMP-RX-FP-131-24
- MarcaPoteligeoGenéricomogamulizumab-kpkc, 1 mgCódigo HCPCSJ9204Nombre de la PolíticaMogamulizumab-kpkc (Poteligeo®)Número de PolíticaMP-RX-FP-127-24
- MarcaPrivigenGenéricoInj ivig privigen 500 mgCódigo HCPCSJ1459Nombre de la PolíticaImmunoglobulinsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-40-23
- MarcaProcritGenéricoEpoetin alfa, 100 units esrdCódigo HCPCSQ4081Nombre de la PolíticaErythropoiesis Stimulating Agents (ESAs) in Cancer and Related Neoplastic Conditions
- MarcaProcritGenéricoEpoetin alfa, non-esrdCódigo HCPCSJ0885Nombre de la PolíticaErythropoiesis Stimulating Agents (ESAs) in Cancer and Related Neoplastic Conditions
- MarcaProfilnineGenéricoFactor IX ComplexCódigo HCPCSJ7194Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia BNúmero de PolíticaMP-RX-FP-03-23
- MarcaProlastinGenéricoAlpha1-Proteinase Inhibitor (Human)Código HCPCSJ0256Nombre de la PolíticaAlpha-1 Proteinase Inhibitor Therapy [Aralast, Glassia, Prolastin-C, Zemaira]Número de PolíticaMP-RX-FP-06-23
- MarcaProliaGenéricoDenosumabCódigo HCPCSJ0897Nombre de la PolíticaIV Biphosphonate and Monoclonal Antibodies for Treatment of OsteoporosisNúmero de PolíticaMP-RX-FP-123-24
- MarcaProliaGenéricoDenosumabCódigo HCPCSJ0897Nombre de la PolíticaBisphosphonates (Intravenous [IV]) and Monoclonal Antibodies in the Treatment of Osteoporosis and Their Other Indications
- MarcaPyzchivaGenéricoUstekinumab, iv inject, 1 mgCódigo HCPCSJ3358Nombre de la PolíticaUstekinumab agentsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-85-23
- MarcaQalsodyGenéricoTofersenCódigo HCPCSJ1304Nombre de la PolíticaTofersen (Qalsody®)Número de PolíticaMP-RX-FP-146-24
- MarcaQfitliaGenéricoFitusiran SodiumCódigo HCPCSJ7174Nombre de la PolíticaSelect Clotting Agents for Bleeding DisordersNúmero de PolíticaMP-RX-FP-82-23
- MarcaQFITLIAGenéricoFitusiran SodiumCódigo HCPCSC9399, J3490Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia BNúmero de PolíticaMP-RX-FP-03-23
- MarcaQfitliaGenéricoFitusiran SodiumCódigo HCPCSJ7209Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia A and Von Willebrand DiseaseNúmero de PolíticaMP-RX-FP-02-23
- MarcaQiviiqGenéricoImmune Globulin (Human)-kfhmCódigo HCPCSJ3590Nombre de la PolíticaImmunoglobulinsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-40-23
- MarcaRadicavaGenéricoEdaravoneCódigo HCPCSJ1301, J8499Nombre de la PolíticaRadicava (edaravone)Número de PolíticaMP-RX-FP-75-23
- MarcaRebinynGenéricoCoagulation Factor IX (Recombinant) GlycopegylatedCódigo HCPCSJ7203Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia BNúmero de PolíticaMP-RX-FP-03-23
- MarcaReblozylGenéricoLuspatercept-aamtCódigo HCPCSJ0896Nombre de la PolíticaLuspatercept (Reblozyl)Número de PolíticaMP-RX-FP-76-23
- MarcaReclastGenéricoZoledronicCódigo HCPCSJ3489Nombre de la PolíticaZoledronic acid (Reclast®)Número de PolíticaMP-RX-FP-152-24
- MarcaReclastGenéricoZoledronic AcidCódigo HCPCSJ3489Nombre de la PolíticaBisphosphonates (Intravenous [IV]) and Monoclonal Antibodies in the Treatment of Osteoporosis and Their Other Indications
- MarcaRecombinateGenéricoAntihemophilic Factor (Recombinant)Código HCPCSJ7192Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia A and Von Willebrand DiseaseNúmero de PolíticaMP-RX-FP-02-23
- MarcaRecombivax HBGenéricoHepatitis B Vaccine (Recomb)Código HCPCS90746Nombre de la PolíticaHepatitis B and Tetanus-Containing VaccinesNúmero de PolíticaMP-RX-FP-156-24
- MarcaReleukoGenéricofilgrastim-ayowCódigo HCPCSQ5125Nombre de la PolíticaColony Stimulating FactorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-18-23
- MarcaRemicadeGenéricoInfliximabCódigo HCPCSJ1745Nombre de la PolíticaTumor Necrosis Factor AntagonistsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-96-23
- MarcaRenflexisGenéricoInfliximab-abdaCódigo HCPCSQ5104Nombre de la PolíticaTumor Necrosis Factor AntagonistsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-96-23
- MarcaRetacritGenéricoInj retacrit esrd on dialysiCódigo HCPCSQ5105Nombre de la PolíticaErythropoiesis Stimulating Agents (ESAs) in Cancer and Related Neoplastic Conditions
- MarcaRetisertGenéricoFluocinolone acetonide intravitreal implantCódigo HCPCSJ7311Nombre de la PolíticaIntravitreal Corticosteroid Implants: [Iluvien (fluocinolone acetonide intravitreal), Retisert (fluocinolone acetonide intravitreal), Yutiq (fluocinolone acetonide intravitreal), Ozurdex (dexamethasone intravitreal implant)]Número de PolíticaMP-RX-FP-43-23
- MarcaRevatioGenéricoSildenafil CitrateCódigo HCPCSJ3490Nombre de la PolíticaSildenafil Citrate (Revatio)Número de PolíticaMP-RX-FP-172-25
- MarcaRiabniGenéricoRituximabCódigo HCPCSQ5123Nombre de la PolíticaRituximab Agents (Including Rituxan Hycela®) for Non-Oncology and Oncology-Related IndicationsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-78-23
- MarcaRiaSTAPGenéricoFibrinogen Concentrate (Human)Código HCPCSJ7178Nombre de la PolíticaSelect Clotting Agents for Bleeding DisordersNúmero de PolíticaMP-RX-FP-82-23
- MarcaRituxanGenéricoRituximabCódigo HCPCSJ9312Nombre de la PolíticaRituximab Agents (Including Rituxan Hycela®) for Non-Oncology and Oncology-Related IndicationsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-78-23
- MarcaRituxan HycelaGenéricoRituximabCódigo HCPCSJ9311Nombre de la PolíticaRituximab Agents (Including Rituxan Hycela®) for Non-Oncology and Oncology-Related IndicationsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-78-23
- MarcaRixubisGenéricoCoagulation Factor IX (Recombinant)Código HCPCSJ7200Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia BNúmero de PolíticaMP-RX-FP-03-23
- MarcaRolvedonGenéricoEflapegrastim-xnstCódigo HCPCSJ1449Nombre de la PolíticaColony Stimulating FactorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-18-23
- MarcaRuconestGenéricoC1 Esterase Inhibitor (Recombinant)Código HCPCSJ0596Nombre de la PolíticaHereditary Angioedema Agents: Cinryze, Haegarda, Berinet, Firazyr, Kalbitor, Ruconest, Takhzyro, OrladeyoNúmero de PolíticaMP-RX-FP-36-23
- MarcaRuxienceGenéricoRituximabCódigo HCPCSQ5119Nombre de la PolíticaRituximab Agents (Including Rituxan Hycela®) for Non-Oncology and Oncology-Related IndicationsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-78-23
- MarcaRybrevantGenéricoamivantamab-vmjwCódigo HCPCSJ9061Nombre de la PolíticaAmivantamab-vmjw (Rybrevant®)Número de PolíticaMP-RX-FP-79-23
- MarcaRybrevant FasproGenéricoamivantamab and hyaluronidase-lpujCódigo HCPCSJ9999Nombre de la PolíticaAmivantamab-vmjw (Rybrevant®)Número de PolíticaMP-RX-FP-79-23
- MarcaRystiggoGenéricoRozanolixizumab-noliCódigo HCPCSJ9333Nombre de la PolíticaRozanolixizumab-noli (Rystiggo)Número de PolíticaMP-RX-FP-168-25
- MarcaRyteloGenéricoImetelstatCódigo HCPCSC9399; J3490; J9999Nombre de la PolíticaImetelstat (Rytelo)Número de PolíticaMP-RX-FP-157-24
- MarcaRyzneutaGenéricoefbemalenograstim alfa-vuxwCódigo HCPCSJ3490, J3590Nombre de la PolíticaColony Stimulating FactorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-18-23
- MarcaSajazirGenéricoIcatibant AcetateCódigo HCPCSJ1744Nombre de la PolíticaHereditary Angioedema Agents: Cinryze, Haegarda, Berinet, Firazyr, Kalbitor, Ruconest, Takhzyro, OrladeyoNúmero de PolíticaMP-RX-FP-36-23
- MarcaSandoSTATINGenéricoOctreotide injection, non-depotCódigo HCPCSJ2354Nombre de la PolíticaOcteotride Agent (Bynfezia Pen, Sandostatin, Sandostatin LAR)Número de PolíticaMP-RX-FP-65-23
- MarcaSandoSTATIN LAR DepotGenéricoOctreotide injection, depotCódigo HCPCSJ2353Nombre de la PolíticaOcteotride Agent (Bynfezia Pen, Sandostatin, Sandostatin LAR)Número de PolíticaMP-RX-FP-65-23
- MarcaSaphneloGenéricoAnifrolumab-fniaCódigo HCPCSJ0491Nombre de la PolíticaSaphnelo (anifrolumab-fnia)Número de PolíticaMP-RX-FP-80-23
- MarcaSarclisaGenéricoIsatuximabCódigo HCPCSJ9227Nombre de la Políticaisatuximab (Sarclisa®)Número de PolíticaMP-RX-FP-81-23
- MarcaSelarsdiGenéricoUstekinumab, iv inject, 1 mgCódigo HCPCSJ3358Nombre de la PolíticaUstekinumab agentsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-85-23
- MarcaSevenFactGenéricoCoagulation Factor VIIa (Recombinant)-jncwCódigo HCPCSJ7212Nombre de la PolíticaSelect Clotting Agents for Bleeding DisordersNúmero de PolíticaMP-RX-FP-82-23
- MarcaSigniforGenéricoPasireotide DiaspartateCódigo HCPCSC9399, J3490, J3590Nombre de la PolíticaPasireotide (Signifor®, Singnifor LAR®)Número de PolíticaMP-RX-FP-134-24
- MarcaSignifor LARGenéricoPasireotide PamoateCódigo HCPCSJ2502Nombre de la PolíticaPasireotide (Signifor®, Singnifor LAR®)Número de PolíticaMP-RX-FP-134-24
- MarcaSimponi AriaGenéricoGolimumabCódigo HCPCSJ1602Nombre de la PolíticaTumor Necrosis Factor AntagonistsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-96-23
- MarcaSkyrizi IVGenéricoRisankizumab-rzaaCódigo HCPCSJ2327Nombre de la PolíticaMonoclonal Antibodies to Interleukin23 [Ilumya (tildrakizumab-asmn), Skyrizi (risankizumab-rzaa), Tremfya (guselkumab)]Número de PolíticaMP-RX-FP-61-23
- MarcaSolirisGenéricoEculizumabCódigo HCPCSJ1300Nombre de la PolíticaComplement Inhibitors: eculizumab agents (Soliris and biosimilars BKEMV and Epysqli)], Ultomiris [ravulizumab-cwvz], Piasky (crovalimab-aeeb)Número de PolíticaMP-RX-FP-19-23
- MarcaSomatuline DepotGenéricoLanreotide AcetateCódigo HCPCSJ1930Nombre de la PolíticaLanreotide (Somatuline Depot)Número de PolíticaMP-RX-FP-83-23
- MarcaSpevigoGenéricoSpesolimab-sbzoCódigo HCPCSJ1747Nombre de la PolíticaSpesolimab-sbzo (Spevigo®)Número de PolíticaMP-RX-FP-140-24
- MarcaSpinrazaGenéricoNusinersenCódigo HCPCSJ2326Nombre de la PolíticaSpinraza (nusinersen)Número de PolíticaMP-RX-FP-84-23
- MarcaStarjemzaGenéricoustekinumab-hmnyCódigo HCPCSJ3490, J3590Nombre de la PolíticaUstekinumab agentsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-85-23
- MarcaStelara IVGenéricoUstekinumab, iv inject, 1 mgCódigo HCPCSJ3358Nombre de la PolíticaUstekinumab agentsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-85-23
- MarcaSteqeymaGenéricoUstekinumab-stbaCódigo HCPCSQ5099Nombre de la PolíticaUstekinumab agentsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-85-23
- MarcaStimufendGenéricopegfilgrastim-fpgkCódigo HCPCSQ5127Nombre de la PolíticaColony Stimulating FactorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-18-23
- MarcaStobocloGenéricodenosumab-bmwoCódigo HCPCSC9399, J3590Nombre de la PolíticaIV Biphosphonate and Monoclonal Antibodies for Treatment of OsteoporosisNúmero de PolíticaMP-RX-FP-123-24
- MarcaSupartzGenéricoHyaluronanCódigo HCPCSJ7321Nombre de la PolíticaHyaluronan Injections: [Durolane, Euflexxa, Gel-One, Gen-Syn, GenVisc, Hyalgan, Hymovis, Monovisc, Orthovisc, Supartz/FX, Sodium hyaluronate , Synvisc/-One, Triluron, TriVisc, Visco-3]Número de PolíticaMP-RX-FP-38-23
- MarcaSupprelinGenéricoLeuprolideCódigo HCPCSJ9217, J9226Nombre de la PolíticaGnRH analogs for non-oncology and oncology-related indicationsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-34-23
- MarcaSusvimoGenéricoRanibizumabCódigo HCPCSJ2779Nombre de la PolíticaVascular Endothelial Growth Factor (VEGF) InhibitorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-100-23
- MarcaSyfovreGenéricoPegcetacoplanCódigo HCPCSJ2781Nombre de la PolíticaSyfovre (pegcetacoplan)Número de PolíticaMP-RX-FP-86-23
- MarcaSylvantGenéricoSiltuximabCódigo HCPCSJ2860Nombre de la PolíticaSylvant (siltuximab)Número de PolíticaMP-RX-FP-87-23
- MarcaSynojoyntGenéricoSodium Hyaluronate (Viscosupplement)Código HCPCSJ7331Nombre de la PolíticaHyaluronan Injections: [Durolane, Euflexxa, Gel-One, Gen-Syn, GenVisc, Hyalgan, Hymovis, Monovisc, Orthovisc, Supartz/FX, Sodium hyaluronate , Synvisc/-One, Triluron, TriVisc, Visco-3]Número de PolíticaMP-RX-FP-38-23
- MarcaSynviscGenéricoHylanCódigo HCPCSJ7325Nombre de la PolíticaHyaluronan Injections: [Durolane, Euflexxa, Gel-One, Gen-Syn, GenVisc, Hyalgan, Hymovis, Monovisc, Orthovisc, Supartz/FX, Sodium hyaluronate , Synvisc/-One, Triluron, TriVisc, Visco-3]Número de PolíticaMP-RX-FP-38-23
- MarcaSynvisc-OneGenéricoHylanCódigo HCPCSJ7325Nombre de la PolíticaHyaluronan Injections: [Durolane, Euflexxa, Gel-One, Gen-Syn, GenVisc, Hyalgan, Hymovis, Monovisc, Orthovisc, Supartz/FX, Sodium hyaluronate , Synvisc/-One, Triluron, TriVisc, Visco-3]Número de PolíticaMP-RX-FP-38-23
- MarcaTACROLIMUS IMME REL ORAL 1MGGenéricoTacrolimus immediate releaseCódigo HCPCSJ7507Nombre de la PolíticaImmunosuppressive DrugsNúmero de PolíticaLCD - Immunosuppressive Drugs (L33824) (cms.gov)
- MarcaTakhzyroGenéricoLanadelumab-flyoCódigo HCPCSJ0593Nombre de la PolíticaHereditary Angioedema Agents: Cinryze, Haegarda, Berinet, Firazyr, Kalbitor, Ruconest, Takhzyro, OrladeyoNúmero de PolíticaMP-RX-FP-36-23
- MarcaTalveyGenéricoTalquetamab-tgvsCódigo HCPCSJ3490, J3590, J9999, C9163Nombre de la PolíticaTalquetamab-tgvs (Talvey®)Número de PolíticaMP-RX-FP-142-24
- MarcaTecartusGenéricoBrexucabtagene autoleucelCódigo HCPCSQ2053Nombre de la PolíticaBrexucabtagene autoleucel (Tecartus®)Número de PolíticaNCD 110.24: Chimeric Antigen Receptor (CAR) T-cell Therapy
- MarcaTecentriqGenéricoAtezolizumabCódigo HCPCSJ9022Nombre de la PolíticaAtezolizumab (Tecentriq), Atezolizumab and hyaluronidase-tqjs (Tecentriq Hybreza)Número de PolíticaMP-RX-FP-88-23
- MarcaTecentriq HybrezaGenéricoAtezolizumab and hyaluronidase-tqjsCódigo HCPCSJ9024Nombre de la PolíticaAtezolizumab (Tecentriq), Atezolizumab and hyaluronidase-tqjs (Tecentriq Hybreza)Número de PolíticaMP-RX-FP-88-23
- MarcaTecvayliGenéricoTeclistamab-cqyvCódigo HCPCSJ9380Nombre de la PolíticaTeclistamab-cqyv (Tecvayli®)Número de PolíticaMP-RX-FP-144-24
- MarcaTepezzaGenéricoTeprotumumab-trbwCódigo HCPCSJ3241Nombre de la PolíticaTeprotumumab-trbw (Tepezza)Número de PolíticaMP-RX-FP-89-23
- MarcaTetanus-Diphtheria Toxoids TdGenéricoTetanus-Diphtheria Toxoids (Td)Código HCPCS90714Nombre de la PolíticaHepatitis B and Tetanus-Containing VaccinesNúmero de PolíticaMP-RX-FP-156-24
- MarcaTevimbraGenéricotislelizumab-jsgrCódigo HCPCSJ3590, J9999Nombre de la PolíticaTevimbra_PartB_MedPol_2024Número de PolíticaMP-RX-FP-155-24
- MarcaTezspireGenéricoTezepelumab-ekkoCódigo HCPCSJ2356Nombre de la PolíticaTezepelumab-ekko (Tezspire)Número de PolíticaMP-RX-FP-90-23
- MarcaTivdakGenéricoTisotumab Vedotin-tftvCódigo HCPCSJ9273Nombre de la PolíticaTisotumab vedotin-tftv (Tivdak®)Número de PolíticaMP-RX-FP-145-24
- MarcaTofidenceGenéricoTocilizumab-baviCódigo HCPCSJ5133Nombre de la PolíticaMonoclonal Antibodies to Interlukin-6: tocilizumab (Actemra), sarilumab (Kevzara), Tofidence (Tocilizumab-bavi)Número de PolíticaMP-RX-FP-59-23
- MarcaToriselGenéricoTemsirolimusCódigo HCPCSJ9330Nombre de la PolíticaTemsirolimus (Torisel®)Número de PolíticaMP-RX-FP-91-23
- MarcaTrazimeraGenéricoTrastuzumab-qyypCódigo HCPCSQ5116Nombre de la PolíticaTrastuzumab AgentsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-161-24
- MarcaTreandaGenéricoBendamustineCódigo HCPCSJ9033Nombre de la PolíticaBendamustine Agents (Bendeka®, Treanda®, Belrapzo®, Vivimusta®)Número de PolíticaMP-RX-FP-10-23
- MarcaTRELSTARGenéricoTriptorelinCódigo HCPCSJ3315Nombre de la PolíticaGnRH analogs for non-oncology and oncology-related indicationsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-34-23
- MarcaTremfyaGenéricoGuselkumabCódigo HCPCSJ1628Nombre de la PolíticaMonoclonal Antibodies to Interleukin23 [Ilumya (tildrakizumab-asmn), Skyrizi (risankizumab-rzaa), Tremfya (guselkumab)]Número de PolíticaMP-RX-FP-61-23
- MarcaTrettenGenéricoCoagulation Factor XIII A-Subunit (Recombinant)Código HCPCSJ7181Nombre de la PolíticaSelect Clotting Agents for Bleeding DisordersNúmero de PolíticaMP-RX-FP-82-23
- MarcaTriesenceGenéricoTriamcinolone acetonide preservative-freeCódigo HCPCSJ3300Nombre de la PolíticaTriamcinolone acetonide injectable suspension [Xipere, Triesence]Número de PolíticaMP-RX-FP-93-23
- MarcaTrifericGenéricoFerric pyrophosphate citrateCódigo HCPCSJ1443Nombre de la PolíticaIron AgentsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-44-23
- MarcaTriferic AVNUGenéricoFerric pyrophosphate citrateCódigo HCPCSJ1445Nombre de la PolíticaIron AgentsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-44-23
- MarcaTriluronGenéricoSodium Hyaluronate (Viscosupplement)Código HCPCSJ7332Nombre de la PolíticaHyaluronan Injections: [Durolane, Euflexxa, Gel-One, Gen-Syn, GenVisc, Hyalgan, Hymovis, Monovisc, Orthovisc, Supartz/FX, Sodium hyaluronate , Synvisc/-One, Triluron, TriVisc, Visco-3]Número de PolíticaMP-RX-FP-38-23
- MarcaTriptodurGenéricoTriptorelin pamoate extended-releaseCódigo HCPCSJ3316Nombre de la PolíticaGnRH analogs for non-oncology and oncology-related indicationsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-34-23
- MarcaTriviscGenéricoSodium Hyaluronate (Viscosupplement)Código HCPCSJ7329Nombre de la PolíticaHyaluronan Injections: [Durolane, Euflexxa, Gel-One, Gen-Syn, GenVisc, Hyalgan, Hymovis, Monovisc, Orthovisc, Supartz/FX, Sodium hyaluronate , Synvisc/-One, Triluron, TriVisc, Visco-3]Número de PolíticaMP-RX-FP-38-23
- MarcaTrodelvyGenéricoSacituzumabCódigo HCPCSJ9317Nombre de la PolíticaSacituzumab govitecan (Trodelvy®)Número de PolíticaMP-RX-FP-94-23
- MarcaTrogarzoGenéricoIbalizumab-uiykCódigo HCPCSJ1746Nombre de la PolíticaIbalizumab-uiyk (Trogarzo)Número de PolíticaMP-RX-FP-95-23
- MarcaTruvadaGenéricoEmtricitabine 200 mg and tenofovir disoproxil fumarate 300 mg, oralCódigo HCPCSJ0750Nombre de la PolíticaPreexposure Prophylaxis (PrEP) Using Antiretroviral Therapy to Prevent Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection
- MarcaTruximaGenéricoRituximabCódigo HCPCSQ5115Nombre de la PolíticaRituximab Agents (Including Rituxan Hycela®) for Non-Oncology and Oncology-Related IndicationsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-78-23
- MarcaTyenneGenéricotocilizumab-aazgCódigo HCPCSC9399Nombre de la PolíticaMonoclonal Antibodies to Interlukin-6: tocilizumab (Actemra), sarilumab (Kevzara), Tofidence (Tocilizumab-bavi)Número de PolíticaMP-RX-FP-59-23
- MarcaTymlosGenéricoAbaloparatideCódigo HCPCSC9399; J3490; J3590Nombre de la PolíticaHuman Parathyroid Hormone Agents: abaloparatide (Tymlos), teriparatide (Forteo, Bonsity)Número de PolíticaMP-RX-FP-37-23
- MarcaTyrukoGenéricoNatalizumab-sztnCódigo HCPCSQ5134Nombre de la PolíticaNatalizumab Agents (Tysabri, Tyruko)Número de PolíticaMP-RX-FP-97-23
- MarcaTysabriGenéricoNatalizumabCódigo HCPCSJ2323Nombre de la PolíticaNatalizumab Agents (Tysabri, Tyruko)Número de PolíticaMP-RX-FP-97-23
- MarcaTyvasoGenéricoTreprostinilCódigo HCPCSJ7686Nombre de la PolíticaNebulizersNúmero de PolíticaLCD - Nebulizers (L33370)
- MarcaUdenycaGenéricoPegfilgrastim-cbqvCódigo HCPCSQ5111Nombre de la PolíticaColony Stimulating FactorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-18-23
- MarcaUltomirisGenéricoRavulizumab-cwvzCódigo HCPCSJ1303Nombre de la PolíticaComplement Inhibitors: eculizumab agents (Soliris and biosimilars BKEMV and Epysqli)], Ultomiris [ravulizumab-cwvz], Piasky (crovalimab-aeeb)Número de PolíticaMP-RX-FP-19-23
- MarcaUpliznaGenéricoInebilizumab-cdonCódigo HCPCSJ1823Nombre de la PolíticaUplizna (inebilizumab-cdon)Número de PolíticaMP-RX-FP-98-23
- MarcaVabysmoGenéricoFaricimab-svoaCódigo HCPCSJ2777Nombre de la PolíticaVascular Endothelial Growth Factor (VEGF) InhibitorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-100-23
- MarcaVectibixGenéricoPanitumumabCódigo HCPCSJ9303Nombre de la PolíticaPanitumumab (Vectibix®)Número de PolíticaMP-RX-FP-99-23
- MarcaVegzelmaGenéricobevacizumab-adcdCódigo HCPCSQ5129Nombre de la PolíticaBevacizumab (Avastin and biosimilars Alymsys, Mvasi, Vegzelma, Zirabev and Avzivi)Número de PolíticaMP-RX-FP-13-23
- MarcaVegzelma intravitrealGenéricobevacizumab-adcdCódigo HCPCSQ5129Nombre de la PolíticaVascular Endothelial Growth Factor (VEGF) InhibitorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-100-23
- MarcaVenoferGenéricoIron sucroseCódigo HCPCSJ1756Nombre de la PolíticaIron AgentsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-44-23
- MarcaVeopozGenéricoPozelimab-bbfgCódigo HCPCSJ3590, C9399Nombre de la PolíticaPozelimab-bbfg (Veopoz®)Número de PolíticaMP-RX-FP-136-24
- MarcaViltepsoGenéricoViltolarsenCódigo HCPCSJ1427Nombre de la PolíticaVitolarsen (Viltepso)Número de PolíticaMP-RX-FP-184-26
- MarcaVimizimGenéricoElosulfase AlfaCódigo HCPCSJ1322Nombre de la PolíticaVimizim (elosulfase alfa)Número de PolíticaMP-RX-FP-102-23
- MarcaVisco-3GenéricoHyaluronanCódigo HCPCSJ7321Nombre de la PolíticaHyaluronan Injections: [Durolane, Euflexxa, Gel-One, Gen-Syn, GenVisc, Hyalgan, Hymovis, Monovisc, Orthovisc, Supartz/FX, Sodium hyaluronate , Synvisc/-One, Triluron, TriVisc, Visco-3]Número de PolíticaMP-RX-FP-38-23
- MarcaVisudyneGenéricoVerteporfinCódigo HCPCSJ3396Nombre de la PolíticaVerteporfin [Visudyne]Número de PolíticaMP-RX-FP-101-23
- MarcaVivimustaGenéricoBendamustineCódigo HCPCSJ9056Nombre de la PolíticaBendamustine Agents (Bendeka®, Treanda®, Belrapzo®, Vivimusta®)Número de PolíticaMP-RX-FP-10-23
- MarcaVonvendiGenéricoVon Willebrand Factor (Recombinant)Código HCPCSJ7179Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia A and Von Willebrand DiseaseNúmero de PolíticaMP-RX-FP-02-23
- MarcaVprivGenéricoVelaglucerase AlfaCódigo HCPCSJ3385Nombre de la PolíticaEnzyme Replacement Therapy for Gaucher Disease: Imiglucerase (Cerezyme), Taliglucerase (Elelyso), Velaglucerase (Vpriv)Número de PolíticaMP-RX-FP-29-23
- MarcaVyafuserGenéricoSubcutaneous Infusion PumpCódigo HCPCSE0781Nombre de la PolíticaFoscarbidopa and Foslevodopa (Vyalev)Número de PolíticaMP-RX-FP-164-24
- MarcaVyalevGenéricoLevodopa CombinationsCódigo HCPCSJ7356Nombre de la PolíticaFoscarbidopa and Foslevodopa (Vyalev)Número de PolíticaMP-RX-FP-164-24
- MarcaVyeptiGenéricoEptinezumab-jjmrCódigo HCPCSJ3032Nombre de la PolíticaEptinezumab-jjmr (Vyepti)Número de PolíticaMP-RX-FP-103-23
- MarcaVyloyGenéricoZolbetuximab-clzbCódigo HCPCSJ1326Nombre de la PolíticaZolbetuximab-clzb (Vyloy)Número de PolíticaMP-RX-FP-162-24
- MarcaVyondys 53GenéricoGolodirsenCódigo HCPCSJ1429Nombre de la PolíticaGolodirsen (Vyondys 53)Número de PolíticaMP-RX-FP-183-26
- MarcaVyvgartGenéricoEfgartigimod AlfaCódigo HCPCSJ9332Nombre de la PolíticaEfgartigimod alfa-fcab (Vyvgart)Número de PolíticaMP-RX-FP-177-25
- MarcaVyvgart HytruloGenéricoEfgartigimod Alfa; HyaluronidaseCódigo HCPCSJ9334Nombre de la PolíticaEfgartigimod alfa-fcab (Vyvgart)Número de PolíticaMP-RX-FP-177-25
- MarcaWezlanaGenéricoUstekinumab, iv inject, 1 mgCódigo HCPCSJ3358, Q5137, Q5138Nombre de la PolíticaUstekinumab agentsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-85-23
- MarcaWilateGenéricoAntihemophilic Factor/von Willebrand Factor Complex (Human)Código HCPCSJ7183Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia A and Von Willebrand DiseaseNúmero de PolíticaMP-RX-FP-02-23
- MarcaWyostGenéricodenosumab-bbdzCódigo HCPCSQ5136, J3590Nombre de la PolíticaIV Biphosphonate and Monoclonal Antibodies for Treatment of OsteoporosisNúmero de PolíticaMP-RX-FP-123-24
- MarcaXbrykGenéricodenosumab-dssbCódigo HCPCSC9399, J3590Nombre de la PolíticaIV Biphosphonate and Monoclonal Antibodies for Treatment of OsteoporosisNúmero de PolíticaMP-RX-FP-123-24
- MarcaXembifyGenéricoImmune Globulin (Human) IVCódigo HCPCSJ1558Nombre de la PolíticaImmunoglobulinsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-40-23
- MarcaXeominGenéricoIncobotulinumtoxinACódigo HCPCSJ0588Nombre de la PolíticaBotulinum ToxinsNúmero de PolíticaLCD: L33274 - Botulinum Toxins
- MarcaXgevaGenéricoDenosumabCódigo HCPCSJ0897Nombre de la PolíticaIV Biphosphonate and Monoclonal Antibodies for Treatment of OsteoporosisNúmero de PolíticaMP-RX-FP-123-24
- MarcaXgevaGenéricoDenosumabCódigo HCPCSJ0897Nombre de la PolíticaBiphosphonates and Monoclonal Antibodies for Treatment of Osteoporosis: Denosumab (Prolia, Xgeva), Ibandronate IV (Boniva)
- MarcaXiaflexGenéricoCollagenase Clostridium HistolyticumCódigo HCPCSJ0775Nombre de la PolíticaXiaflex (collagenase clostridium histolyticum) injectionNúmero de PolíticaMP-RX-FP-104-23
- MarcaXipereGenéricoTriamcinolone acetonideCódigo HCPCSJ3299Nombre de la PolíticaTriamcinolone acetonide injectable suspension [Xipere, Triesence]Número de PolíticaMP-RX-FP-93-23
- MarcaXolairGenéricoOmalizumabCódigo HCPCSJ2357Nombre de la PolíticaOmalizumab [Xolair]Número de PolíticaMP-RX-FP-105-23
- MarcaXynthaGenéricoAntihemophilic Factor VIII (Recombinant) Moroctocog alfa(BDD-rFVIII,mor)Código HCPCSJ7185Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia A and Von Willebrand DiseaseNúmero de PolíticaMP-RX-FP-02-23
- MarcaXyntha SolofuseGenéricoAntihemophilic Factor VIII (Recombinant) Moroctocog alfa(BDD-rFVIII,mor)Código HCPCSJ7192Nombre de la PolíticaAgents for Hemophilia A and Von Willebrand DiseaseNúmero de PolíticaMP-RX-FP-02-23
- MarcaYartemleaGenéricoNarsoplimab-wuugCódigo HCPCSJ3590Nombre de la PolíticaNarsoplimab-wuug (Yartemlea)Número de PolíticaMP-RX-FP-188-26
- MarcaAvlayahGenéricoTividenofusp alfa-eknmCódigo HCPCSJ3590Nombre de la PolíticaTividenofusp alfa-eknm (Avlayah)Número de PolíticaMP-RX-FP-189-26
- MarcaDecnupazGenéricoPivekimab sunirine-pvzyCódigo HCPCSJ3490, J3590Nombre de la PolíticaPivekimab sunirine-pvzy (Decnupaz)Número de PolíticaMP-RX-FP-190-26
- MarcaLoargysGenéricoPegzilarginase-nblnCódigo HCPCSJ3590Nombre de la PolíticaPegzilarginase-nbln (Loargys)Número de PolíticaMP-RX-FP-191-26
- MarcaYervoyGenéricoIpilimumabCódigo HCPCSJ9228Nombre de la PolíticaIpilimumab (Yervoy®)Número de PolíticaMP-RX-FP-106-23
- MarcaYesafiliGenéricoafliberceptCódigo HCPCSQ5155Nombre de la PolíticaVascular Endothelial Growth Factor (VEGF) InhibitorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-100-23
- MarcaYescartaGenéricoaxicabtagene ciloleucelCódigo HCPCSQ2041Nombre de la PolíticaAxicabtagene ciloleucel (Yescarta®)Número de PolíticaNCD 110.24: Chimeric Antigen Receptor (CAR) T-cell Therapy
- MarcaYesintekGenéricoUstekinumab-kfceCódigo HCPCSQ5100Nombre de la PolíticaUstekinumab agentsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-85-23
- MarcaYondelisGenéricoTrabectedinCódigo HCPCSJ9352Nombre de la PolíticaTrabectedin (Yondelis®)Número de PolíticaMP-RX-FP-148-24
- MarcaYutiqGenéricoFluocinolone acetonide intravitreal implantCódigo HCPCSJ7314Nombre de la PolíticaIntravitreal Corticosteroid Implants: [Iluvien (fluocinolone acetonide intravitreal), Retisert (fluocinolone acetonide intravitreal), Yutiq (fluocinolone acetonide intravitreal), Ozurdex (dexamethasone intravitreal implant)]Número de PolíticaMP-RX-FP-43-23
- MarcaZaltrapGenéricoAfliberceptCódigo HCPCSJ9400Nombre de la PolíticaZiv-aflibercept (Zaltrap®)Número de PolíticaMP-RX-FP-107-23
- MarcaZarxioGenéricoFilgrastim-sndzCódigo HCPCSQ5101Nombre de la PolíticaColony Stimulating FactorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-18-23
- MarcaZemairaGenéricoAlpha1-Proteinase Inhibitor (Human)Código HCPCSJ0256Nombre de la PolíticaAlpha-1 Proteinase Inhibitor Therapy [Aralast, Glassia, Prolastin-C, Zemaira]Número de PolíticaMP-RX-FP-06-23
- MarcaZepzelcaGenéricoLurbinectedinCódigo HCPCSJ9223Nombre de la PolíticaLurbinectedin (Zepzelca®)Número de PolíticaMP-RX-FP-108-23
- MarcaZevalin Y-90GenéricoIbritumomab TiuxetanCódigo HCPCSA9543Nombre de la PolíticaRadioimmunotherapy and Somatostatin Receptor Targeted Radiotherapy (Azedra®, Lutathera®, Pluvicto®, Zevalin®)Número de PolíticaMP-RX-FP-137-24
- MarcaZiextenzoGenéricoPegfilgrastim-bmezCódigo HCPCSQ5120Nombre de la PolíticaColony Stimulating FactorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-18-23
- MarcaZiiheraGenéricoZanidatamab-hriiCódigo HCPCSJ9276Nombre de la PolíticaZiihera (Zanidatamab-hrii)Número de PolíticaMP-RX-FP-167-25
- MarcaZinplavaGenéricoBezlotoxumabCódigo HCPCSJ0565Nombre de la PolíticaBezlotoxumab (Zinplava)Número de PolíticaMP-RX-FP-109-23
- MarcaZirabevGenéricoBevacizumabCódigo HCPCSQ5118Nombre de la PolíticaBevacizumab (Avastin and biosimilars Alymsys, Mvasi, Vegzelma, Zirabev and Avzivi)Número de PolíticaMP-RX-FP-13-23
- MarcaZirabev intravitrealGenéricobevacizumab-bvzrCódigo HCPCSQ5118Nombre de la PolíticaVascular Endothelial Growth Factor (VEGF) InhibitorsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-100-23
- MarcaZoladexGenéricoGoserelinCódigo HCPCSJ9202Nombre de la PolíticaGnRH analogs for non-oncology and oncology-related indicationsNúmero de PolíticaMP-RX-FP-34-23
- MarcaZolgensmaGenéricoOnasemnogene abeparvovec-xioiCódigo HCPCSJ3399Nombre de la PolíticaOnasemnogene abeparvovec-xioi (Zolgensma)Número de PolíticaMP-RX-FP-186-26
- MarcaZometaGenéricoZoledronicCódigo HCPCSJ3489Nombre de la PolíticaZoledronic acid (Zometa®)Número de PolíticaMP-RX-FP-130-24
- MarcaZometaGenéricoZoledronic AcidCódigo HCPCSJ3489Nombre de la PolíticaBisphosphonates (Intravenous [IV]) and Monoclonal Antibodies in the Treatment of Osteoporosis and Their Other Indications
- MarcaZusduriGenéricoMitomycinCódigo HCPCSJ9282Nombre de la PolíticaMitomycin (Zusduri)Número de PolíticaMP-RX-FP-176-25
- MarcaZynlontaGenéricoloncastuximab tesirine-lpylCódigo HCPCSJ9359Nombre de la PolíticaLoncastuximab tesirine-lpyl (Zynlonta®)Número de PolíticaMP-RX-FP-110-23
- MarcaZynyzGenéricoRetifanlimab-dlwrCódigo HCPCSJ9345Nombre de la PolíticaRetifanlimab-dlwr (Zynyz®)Número de PolíticaMP-RX-FP-138-24
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Políticas de Manejo de Utilización Clínica
Las Políticas de Utilización Médica definen la manera en que MMM Holdings LLC y sus subsidiarias identifican y evalúan solicitudes de servicios específicos y facilitan un proceso de determinación consistente de acuerdo con las regulaciones de los Centros de Medicare y Medicaid (CMS).
Título de la PolíticaNúmero de Política
- Título de la PolíticaAdditional information available – please contact:Número de Políticaliz.roman@mso-pr.com and or sindia.Villegas@mso-pr.com
- Título de la PolíticaAntibiotic and Antifungal - Parenteral Therapy in the Home SettingNúmero de PolíticaMP-OTHER-FP-01-25
- Título de la PolíticaAntiemetic - Parenteral Administration in Home SettingNúmero de PolíticaMP-ME-FP-09-25
- Título de la PolíticaAuthorization of Services Unit - Clinical CriteriaNúmero de PolíticaAuthorization of Services Unit - Clinical Criteria
- Título de la PolíticaCorticosteroid – Parenteral Administration in Home SettingNúmero de PolíticaMP-ME-FP-08-25
- Título de la PolíticaGMT Medicare Crosswalk 2025Número de PolíticaGMT Medicare Crosswalk 2025
- Título de la PolíticaH2 Antagonist - Intravenous Administration in Home SettingsNúmero de PolíticaMP-ME-FP-06-25
- Título de la PolíticaHeart and Lung TransplantationNúmero de PolíticaMP-SU-FP-05-25
- Título de la PolíticaPenile Prosthesis Implantation for Erectile Dysfunction (ED)Número de PolíticaMP-SU-FP-06-26
- Título de la PolíticaHome Visits - Mental HealthNúmero de PolíticaMP-EM-FP-04-25
- Título de la PolíticaMental Health Unit - Clinical CriteriaNúmero de PolíticaMental Health Unit - Clinical Criteria
- Título de la PolíticaMolecular Testing Review CriteriaNúmero de PolíticaMolecular Testing Review Criteria
- Título de la PolíticaOccupational, Speech and Physical Therapy GuidelinesNúmero de PolíticaOccupational, Speech and Physical Therapy Guidelines
- Título de la PolíticaOphthalmic use of Nd YAG Laser for Posterior CapsulotomyNúmero de PolíticaMP-SU-FP-04-25
- Título de la PolíticaProton Pump Inhibitors (PPIs) - Intravenous Administration in Home SettingNúmero de PolíticaMP-ME-FP-07-25
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