Cubierta Fuera de la Red

En la mayoría de los casos, el cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no sea parte de la red de nuestro plan) no se cubrirá. Aquí tiene tres excepciones:

• El plan cubre el cuidado de emergencia o urgencia que usted obtenga de un proveedor fuera de la red. 

• El plan cubre servicios de diálisis a afiliados con ESRD que viajen fuera del área de servicio del plan y que no puedan llegar a proveedores contratados de ESRD.

• Si usted necesita cuidado médico que Medicare le requiere a nuestro plan que lo cubra y nuestra red no tiene proveedores disponibles para dar el servicio, usted puede obtener el cuidado de un proveedor fuera de la red. Necesitará una autorización del plan antes de solicitar el cuidado. En esta situación, usted pagará lo mismo que pagaría si el cuidado fuera provisto por alguien dentro de la red. 

La opción Punto de Servicio (POS) le permite utilizar médicos y hospitales fuera de la red de proveedores del plan. Usted puede recibir todos los servicios cubiertos por el plan de parte de proveedores que no sean de la red, pero tendrá que pagar un costo compartido mayor que el que pagaría utilizando proveedores de la red. Tenga en cuenta que el beneficio POS cubre los Estados Unidos y sus territorios. Los proveedores que prestan servicios bajo esta opción deben estar licenciados o certificados por el estado.

Este beneficio no es lo mismo que visitar médicos y/u hospitales durante una emergencia o situación de cuidado urgente. O, si usted necesita cuidado médico que Medicare le requiere a nuestro plan que lo cubra y nuestra red no tiene proveedores disponibles para dar el servicio, usted puede obtener el cuidado de un proveedor fuera de la red. Necesitará una autorización del plan antes de solicitar el cuidado. En esta situación, usted pagará lo mismo que pagaría si el cuidado fuera provisto por alguien dentro de la red. El plan cubre servicios de diálisis a afiliados con ESRD que viajen fuera del área de servicio del plan y que no puedan llegar a proveedores contratados de ESRD. Por favor, refiérase al Capítulo 4 para más información sobre sus costos compartidos bajo la opción POS, la cantidad máxima en dólares y requisitos de preautorización.