4.5

Calificado por el Gobierno Federal con 4.5 estrellas, de un total de 5, en calidad de cuidado de salud.

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Preguntas Frecuentes

Planes Médicos

Para orientaciones o asistencia puedes comunicarte con nuestro centro de llamadas de Servicios al Afiliado o visitar una de nuestras oficinas de Servicio alrededor de la Isla localizadas en: Mayagüez, Ponce, Manatí, Hatillo, Caguas, Aguadilla, Fajardo, Carolina, Humacao, Ave. Kennedy, Bayamón y Guayama. Para los números y localizaciones visita la sección Contáctanos. También puedes obtener información de tu cubierta a través de la Evidencia de Cubierta de tu plan, disponible bajo la sección de Planes y Beneficios, al ver Más Información sobre tu plan.
Puedes visitar los médicos de tu preferencia dentro de la red de proveedores de nuestro plan. Recomendamos que consultes a tu médico primario si debes visitar algún especialista en particular.
Te recomendamos completar el Formulario de Reembolso provisto por el plan y enviarlo junto a la factura o recibos de los servicios que pagaste. El formulario y el proceso para seguir puedes encontrarlo bajo la sección de Asistencia, solicitarlo por correo electrónico a mmm@mmmhc.com, llamar a Servicios al Afiliado o visitar cualquiera de nuestras Oficinas de Servicio alrededor de la Isla.
La determinación y proceso de una solicitud de reembolso se realiza en un período no mayor de 14 días laborables para los servicios de Farmacia y no mayor de 60 días calendario para los servicios clínicos, luego de recibidos los documentos sometidos y verificar que los mismos estén completos y claros para poder realizar tu determinación.
Los medicamentos cubiertos por tu plan se encuentran en el Formulario de Medicamentos bajo la sección de Cubierta de Medicamentos. Encontrarás detalles y requisitos para obtener tus medicamentos, como: preautorización, terapia escalonada o límites de cantidad. Si deseas más información y conoces el nombre y dosis de tus medicamentos, puedes comunicarte con nosotros para orientación.

Proveedores

Puedes visitar los médicos de tu preferencia dentro de la red de proveedores de nuestro plan. Recomendamos que consultes a tu médico primario si debes visitar algún especialista en particular.
Puedes verificar el Directorio de Proveedores y Farmacias disponible de forma electrónica o descargable como un archivo PDF en la sección de Afiliados. También en la sección de Asistencia puedes solicitar que te envíen una copia impresa por correo o comunicarte con el centro de llamadas de Servicios al Afiliado para más orientación.

Cuidadores

Afiliados

Puedes consultar con tu médico, o de igual manera, si ya sabes cuál es el servicio que vas a recibir, puedes comunicarte con el departamento de Servicios al Afiliado.
Debes coordinar con tu médico. El enviará al plan la solicitud con la información necesaria, el departamento de Servicios Clínicos la evaluará y le comunicará una decisión.
El período de evaluación dependerá de la urgencia indicada por el médico en tu orden o receta. Si tu médico entiende que tu salud puede estar en riesgo y solicita el servicio o receta con la indicación de URGENTE, esta se evaluará en un periodo no mayor de 24 horas para servicios farmacéuticos y 72 horas para servicios clínicos, luego de haberla recibido en el plan. Cuando tu médico entienda que el servicio o receta no tiene la urgencia para afectar seriamente tu salud, la misma se evalúa en un período no mayor de 7 días calendario en el caso de una determinación clínica. Para los medicamentos por Parte D, el período de evaluación no será mayor de 72 horas y para los medicamentos por Parte B, el período de evaluación será hasta 14 días calendario.
Puedes solicitar suplidos por noventa (90) días en los medicamentos designados como “medicamentos de mantenimiento”. Estos están identificados en el Formulario de Medicamentos por las siglas MT.
Tienes múltiples opciones para efectuar el pago tu prima mensual, entre ellos: descuento directo de tu cheque del Seguro Social, descuento automático de tu cuenta bancaria, pago por correo o teléfono a través de Servicios al Afiliado, a través de Banco Popular o visitando una de nuestras oficinas regionales o centros de pagos alrededor de la Isla. Para más información visita la sección de Pago de Prima.
Si se declara un estado de emergencia o desastre en tu área geográfica, sigues teniendo el derecho de recibir cuidado de tu plan. Es vital que estés pendiente a los medios de comunicación para recibir información de la compañía sobre cómo recibir el cuidado que necesitas. Para más información visita la sección Obteniendo Cuidado durante un Desastre.

Sobre Medicare

Medicare es un programa de seguro médico federal dirigido a personas mayores de 65 años, ciertas personas con discapacidades menores de 65 años y personas con Fallo Renal en Etapa Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés). El Medicare Original (pago por servicio) fue establecido en el año 1965. Cuando la Ley de Presupuesto Balanceado (BBA, por sus siglas en inglés) del año 1997 fue puesta en vigor por el Congreso, hubo muchos cambios en Medicare, entre ellos la manera en que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) administraban los beneficios. Uno de los resultados de la legislación fue la creación del programa Medicare Advantage.
Es la cubierta de servicios hospitalarios de Medicare. Cubre los servicios que recibe el paciente en el hospital, centros de cuidado especializados y ciertos tipos de cuidado en el hogar.
Es una cubierta opcional de servicios médicos ambulatorios y otros servicios que no cubre la Parte A de Medicare. Estos servicios incluyen visitas al médico primario y algunos servicios preventivos, como pruebas rutinarias y vacunas, entre otros.
Es un plan privado que administra y maneja las cubiertas de las Partes A y B de Medicare. Este plan también se conoce como Medicare Advantage y está disponible para afiliados con las Partes A y B. Los planes privados ofrecen beneficios adicionales y en muchos casos, la opción de la Parte D. Un plan Medicare Advantage puede ofrecer: -Acceso a médicos y especialistas -Cubierta de deducibles y coaseguros de Medicare Partes A y B -Cubierta de servicios de audición, visión y dental -Cubierta de emergencias y urgencias en cualquier parte del mundo. -Cubierta para servicios rutinarios en Estados Unidos
Es una cubierta de medicamentos recetados que les ofrece a los beneficiarios de Medicare una alternativa efectiva y accesible para comprar sus medicamentos a través de un plan privado. Esta cubierta es opcional y sólo es ofrecida por los planes privados. Si el beneficiario no se inscribe cuando es elegible por primera vez y lo hace más tarde, puede que tenga que pagar una penalidad.
Para los planes Medicare Advantage con cubierta de medicamentos recetados o Parte D, Medicare establece un límite sobre el gasto total en medicamentos que cubren durante el año. Dicha cifra incluye la cantidad que ha pagado el beneficiario, más lo que ha pagado su plan. Después de llegar a este límite, el beneficiario entra en lo que se conoce como etapa de brecha de cubierta. A partir de ahí el beneficiario recibirá cubierta limitada y/o descuentos en ciertos medicamentos, pero el resto debe pagarlo de su bolsillo. Cuando el beneficiario alcance el nuevo tope para esa etapa, pasa a la próxima etapa conocida como cubierta catastrófica. De ahí en adelante el plan paga por la mayoría del costo de sus medicamentos recetados.  Para información más detallada sobre las etapas de pago, por favor revisa la Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en inglés) de tu plan.
Aquellos que son elegibles para la cubierta Medicare y de Medicaid tienen "elegibilidad dual". La mayoría de sus gastos médicos son cubiertos si tienen Medicare y Medicaid completos. Si eres un elegible dual, podrías cualificar para un plan de necesidades especiales (Dual - Special Needs Plan, D-SNP).
Si el procedimiento de solicitud de la Parte B se retrasa o no se lleva a cabo, el beneficiario podría enfrentar serias penalidades económicas impuestas por Medicare.
Hay unos períodos específicos anuales para afiliarse o hacer cambios a Medicare: 15 de octubre - 7 de diciembre Esta época es conocida como Período de Afiliación Anual. Durante la misma los afiliados pueden hacer cambios en su cubierta de Medicare y Medicare Advantage. 1 de enero al 31 de marzo Durante este período, conocido como Período Abierto de Afiliación de Medicare Advantage, el beneficiario puede hacer una única elección de cambiar a otro plan Medicare Advantage o cambiar a Medicare Original. De este ser el caso, el beneficiario también puede seleccionar un Plan de Medicamentos Recetados (Parte D), separado. Período Especial de Afiliación Para cualificar a este período de cambio, debes cumplir con una de las siguientes circunstancias: - Acabas de cumplir 65 años. - El plan que tienes actualmente es cancelado. - Si te mudas de/a Puerto Rico. - Si te haces elegible para beneficios Platino. - Si te mudas a un hogar de ancianos. - Si estás recibiendo “ayuda adicional” con los costos de medicamentos. - Si el contrato de Medicare Original o Medicare Advantage es infringido.
Sí, residentes de un hogar de envejecientes pueden beneficiarse de un plan de necesidades especiales (Special Needs Plan - SNP). Los SNP Medicare son un tipo de plan Medicare Advantage. SNP Medicare se limita a personas con características y necesidades específicas e identifica los beneficios, proveedores, formularios de medicamentos y opciones que mejor se ajustan a su cuidado.
Medicare Original no fue creado para cubrir todos tus gastos de cuidado. Este plan cubre cerca del 80% de los gastos médicos y hospitalarios. Un plan Medicare Original no cubre medicamentos recetados. El beneficiario es responsable de todos los gastos que Medicare no cubre. Medicare Advantage es una opción viable para cubrir todos los gastos que Medicare Original no cubre.
Si eres menor de 65 años y tienes una discapacidad, eres elegible a Medicare Advantage y podrías tener los mismos beneficios que una persona mayor de 65 años recibe. Si has recibido los beneficios de Seguro Social por más de 2 años, puedes solicitar unirte a un plan Medicare Advantage hoy mismo.