Si desea que un familiar, amigo o una persona cercana a usted tenga acceso a su información de salud, es necesario que lo autorice por escrito, completando el siguiente formulario a continuación, mejor conocido como Autorización para Uso o Divulgación de Información Protegida de Salud (PHI Form).
Este documento debe completarse en su totalidad, siguiendo las instrucciones que aparecen en la primera página del formulario. Si tiene alguna pregunta, llámenos al número del Servicio al Afiliado que aparece en su tarjeta de identificación de afiliado.
Descargue el Formulario
Envíe este formulario por correo, fax o email, o entréguelo directamente en nuestras Oficinas de Servicios al Afiliado:
- Departamento de Servicios al Afiliado
- PO Box 71114
- San Juan, PR 00936-8014
- Fax: 787-300-8014
- mmm@mmmhc.com
Detalles Importantes
La vigencia de esta autorización es por un periodo máximo de 2 años. Es necesario que seleccione si desea que la autorización venza en 2 años o en la fecha que usted desea, que sea menos de 2 años.
Debe firmar el documento. Si no sabe escribir, favor de colocar una “X” y que un testigo firme el documento.
Si una persona que no sea el afiliado (un representante legal) firma este formulario en nombre del afiliado, por favor proporcione evidencia de autoridad de representación (ej., poder legal, tutoría legal).