Documento en el cual un afiliado autoriza a que una persona realice gestiones y reciba información confidencial relacionada con su salud sin necesidad de autorización en cada llamada o visita.
Documento en el cual un afiliado autoriza a que una persona realice querellas, apelaciones y/o solicite determinaciones de cubierta sin necesidad de autorización en cada llamada o visita.
Cualquier persona que el afiliado determine que goza de su confianza y tiene la capacidad para realizar gestiones de salud a su nombre o cualquier persona que por ley sea el tutor legal de ese afiliado.
Cualquier persona que el afiliado determine que goza de su confianza para realizar apelaciones y querellas o determinaciones de cubierta a su nombre o cualquier persona que por ley sea el tutor legal de ese afiliado.
La vigencia de esta autorización es por un periodo máximo de 2 años. Es necesario que seleccione si desea que la autorización venza en 2 años o en la fecha que usted desea, que sea menos de 2 años.
1 año
Documento en el cual un afiliado autoriza a que una persona realice querellas, apelaciones y/o solicite determinaciones de cubierta sin necesidad de autorización en cada llamada o visita.
Cualquier persona que el afiliado determine que goza de su confianza para realizar apelaciones y querellas o determinaciones de cubierta a su nombre o cualquier persona que por ley sea el tutor legal de ese afiliado.
1 año
A continuación, puedes descargar el documento que necesites, completarlo y luego enviarlo por correo, fax, email o entregarlo directamente en nuestras oficinas de servicio.
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