Determinación de Cubierta

Una excepción es un tipo de determinación de cubierta. Puedes solicitarnos una excepción a las reglas de cubierta en varias situaciones:

• Puedes solicitar que cubramos tu medicamento aun si este no está en nuestro Formulario. Medicamentos excluidos no podrán ser cubiertos por la Parte D del Plan a menos que tengas una cubierta ampliada.
• Puedes solicitar que no se apliquen las restricciones o límites de cubierta de tu medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nosotros limitamos la cantidad del medicamento que cubrimos. Si tu medicamento tiene límite de cantidad, puedes solicitar que no se aplique la restricción de límite y se te pueda cubrir mayor cantidad.
• Puedes solicitar que te proveamos un mayor nivel de cubierta de tu medicamento. Si tu medicamento está en nuestro nivel no-preferido/más alto sujeto al proceso de excepción de nivel, puedes solicitarnos cubrir el medicamento al costo compartido que se aplique en el nivel preferido/menor. Esto reducirá el coaseguro/copago que deberás pagar por tu medicamento. Debes saber que si se te autoriza tu solicitud de cubrir un medicamento que no está en el Formulario, no podrás solicitar un mayor nivel de cubierta por este medicamento. Tampoco podrás solicitar que se te provea un nivel mayor de cubierta por un medicamento que está en un nivel conocido como alto-costo/medicamento único.

Generalmente, solo aprobaremos tu solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el Formulario del plan o los medicamentos no-preferidos/mayor nivel sujetos al proceso de excepción no son efectivos en tratar tu condición y/o te pueden causar una reacción médica adversa.

Tu médico deberá someter una justificación que apoye la solicitud de excepción. Para ayudarnos a tomar una decisión más rápida, debes incluir la información médica de apoyo de tu doctor cuando sometas tu solicitud de excepción. El plan emitirá una decisión sobre el caso en un plazo de 72 horas (solicitud estándar) después de recibir la declaración escrita de tu médico. Si crees que el período de revisión de 72 horas puede afectar negativamente tu salud, puedes solicitar una decisión expedita. Simplemente indica en la solicitud que es necesaria una revisión expedita y una decisión será emitida en el plazo de 24 horas o menos desde el recibo de la declaración del médico.

Si te aprobamos tu solicitud de excepción, nuestra aprobación será válida por el resto del año del contrato, siempre y cuando tu médico continúe recetándote el medicamento y este continúe siendo seguro y efectivo para tratar tu condición. Si denegamos tu solicitud de excepción, puedes apelar nuestra decisión.

Nota: Si aprobamos tu solicitud de excepción para un medicamento que no está en el Formulario, no podrás solicitar una excepción al copago que es requerido pagar por el medicamento.

Para aprender más sobre cómo solicitar una excepción estándar o una excepción expedita, puedes hacer referencia al capítulo 9, bajo la sección “¿Qué es una excepción?” de la Evidencia de Cubierta de tu plan o llama a Servicios al Afiliado.

Se espera que los planes puedan divulgar, según se les solicite, los datos de excepciones a los individuos elegibles a seleccionar afiliarse a un plan Medicare Advantage o de Medicamentos Recetados de Medicare. Si te interesa recibir esta información, comunícate con Servicios al Afiliado.