Reportar Fraude

Con tu ayuda podemos evitar el fraude médico que tanto nos afecta a los planes de salud, las entidades que ofrecen su servicio y a ti como beneficiario. A continuación, te enseñamos a reconocer, diferenciar y prevenir el fraude, la pérdida y el abuso.

Fraude

Acto de una falsa representación para obtener un beneficio o ganancia que no está autorizado. Es un engaño y aunque la persona sabe que no es correcto, lo hace.

Pérdida

Ocurre cuando alguien incurre en gastos innecesarios, extravagantes o negligentes, o administra mal los recursos. Usualmente la pérdida es el resultado de pobres decisiones al igual que de pobres controles.

Abuso

Cuando los proveedores son inconsistentes con las sanas prácticas de la medicina, de negocios o físicas. Resultan en un costo o en reembolsos por servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares profesionales y éticos en la industria de la salud.

Ejemplos de fraude, pérdida y abuso:

Facturación de servicios no prestados
Puede incluir facturación por servicios que no fueron realizados, facturación por servicios de un nivel más alto del que fue prestado, facturación de códigos de procedimientos inflados, y diagnósticos sobreestimados de pacientes.
Alteraciones en formularios de reclamaciones y expedientes clínicos.
Facturación de proveedores excluidos de participación en programas federales.
Facturación de medicamentos no recetados y/o dispensados.
Alteraciones en recetas (medicamentos, cantidades).
Anti-Kickback - Se solicita, recibe, ofrece o paga una remuneración a cambio de referidos para prestar servicios reembolsables por el gobierno federal.
Stark Law - Médico refiere beneficiarios de Medicare para ciertos servicios a una entidad donde el médico o un miembro de su familia inmediata tienen intereses financieros.

Ley de Inducción al Beneficiario. Se ofrece una remuneración para influenciar a un beneficiario a seleccionar un proveedor o un suplidor en particular.
Abuso de receta por parte del beneficiario - Un paciente obtiene sustancias controladas al decir que tiene una condición médica falsa. Generalmente, los pacientes visitan múltiples proveedores con la misma queja para obtener múltiples recetas y adquirir esas recetas en diferentes farmacias. Así la persona logra acceso a narcóticos o medicamentos controlados de forma ilegal, ya sea para la venta o para su uso.
Conflicto de interés – Cuando un empleado, gerente, o ejecutivo tiene un interés personal o económico en una transacción. Por ejemplo, un empleado promueve contratar a una compañía de la cual el empleado o un miembro de su familia es dueño, sin divulgar la relación.

¿Qué puedes hacer si sospechas o estás consciente de una actividad de fraude o abuso?

Aquí las opciones

Llama a la línea de ayuda al 1-877-307-1211

Envía un fax: 787-999-1725

Correo electrónico siu@mmmhc.com

Escríbenos a la siguiente dirección
MMM Healthcare, LLC
Departamento de Cumplimiento
Torre Chardón
350 Ave. Chardón, Suite 500
San Juan, PR 00918-2101

Si prefieres, puedes permanecer en el anonimato. Toda la información que se reciba será tratada como confidencial y los resultados de las investigaciones se abordarán únicamente por personas que tengan motivos legítimos para recibir la información (por ejemplo, autoridades estatales y federales, y directores de MMM Healthcare, LLC).